I. INTRODUÇÃO

tumor neuroendocrino é derivado das celulas enterocromafins-like nas criptas de Lieberkuhn. Considerado raro, com incidência de 1-2/100.000 habitantes, mas esta vem augmentando com o advento de melhores tecnicas diagnósticas. O local mais comumente acometido é o trato gastrointestinal (TGI), afetando principalmente intestino delgado, apéndice cecal e reto.

A maioria dos casos é assintomática, sentindo o diagnóstico não tardio. Esse, tem por base da dosagem de aminas, comumente secretadas pelos tumores, além da tomografia computadorizada, exame de escolha para determinar metástases. O tratamento curativo é a ressecção cirúrgica do tumor.${}^{1,3}$O objetivo deste trabalho é relatar um caso${}^4$de tumor neuroendocrino localizado no ileo distal e ressaltar a importância do diagnóstico e ressecção precoce.

II. RELATO DE CASO

J. B. S., 56 anos, encaminhado ao Hospital Municipal de Maringá - PR queixando-se de dor abdominal difusa, tipo cólica, de forte intensidade há 20 horas, associada à vômitos. Sem-history de perda de peso prévia, febre ou hiporexia e astenia. Portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia. Em uso de Metformina, Losartana, Sinvastatina, Gliclazida e Omeprazol. Tabagista (30征求意见) e etilista social. Sem-history familiar para neoplasias. No exame físico, bom estado geral, descorado $1+/4+$, hidratao, afebril, eupneico. Pressão arterial 140/80 mmHg, frequência cardíaca 80 bpm, frequência respiratória 18 rpm e temperatura

$36,8^{\circ }C$. Abdome: globoso, flácido, peu distendido e timpânico, doloroso à palpação difusamente, mais intenso em fossa ilíaca direita, ruidos hidroáreos presentes. Sem dor a descompressação.

Apresentou: Hb 16,3 g/dl; VG de $49.3\mathrm{\%}$; 12.650 leucocitos/mm3; 4% de bastões e 256.000 plaquetas e Proteina C reativa (PCR) de 19,8 mg/l (Referência: até 5mg/l). Tomografia Computadorizada (TC): "Discrete aumento do conteudo liquido/gasoso no intestino delgado com algunos níveis hidroáreos;PEGua quantidade de liquido livre na cavidade pelvica; diverticulos no sigmoide sem processo inflamatório". Paciente foi submetido à laparotomia exploradora por abdome agudo obstruito. No intra-operatório, identificado poucoera quantidade de liquido livre, grande distensão de todo o delgado, a partir do ângulo de Treitz até seu terço médio, com punto abrupto de aconteamento no qual a palpação identificou-se nódulo endurecido e aderida à luz intestinal, causando a obstruição. Realizada enterectomía segmentar com enteroenteroanastomose mecânia. Paciente iniciou dieta no segundo pos-operatório e receivebu alta no quinto pos-operatório, sem intercorréncias. No anató-mo-patológico da peça: "Neoplasia neuroendocrina bem diferenciada, grau 1 histológico (G1), medindo 0,5 cm no maior eixo, localizo em intestino delgado. A profundidade da invasão foi até a subserosa, com indices mitólico de 1 mitose/10 CGA e estadiamento patológico (TNM, 8a ed, 2017) pT3 pN0. Não foram detectados invasão angiolinfática, necrose tumoral, infiltração perineural, depositos tumorais em mesentério. A margem cirúrgica proximal e distal estavam livres e a margem cirúrgica radial está vivre e distando 1,5 cm da lesão. O tecido adiposo mesentérico está vivre de neoplasia".

Aceite do comité de ética:

CAAE: 35552720.2.0000.5539;

Número do parecer: 4.194.802

III. DISCUSSão

Os tumores neuroendocrinos (TNE) são tumores bem diferenciados, derivados da hyperplasia e crescimento descentcontrolado do sistema cellularneuroendocrino difuso, que são localizadas em various orgaos, acometendo o TGI $(55\mathrm{\%})$,SYSTEMA respiratorio $(30\mathrm{\%})$ ou locais mais raramente, rins e ovários. Originam-se nas celulas enterocromafins nas cristas de Lieberkuhn e surgem de celulas intra-epiteliais.3, 5 O local mais comum de acometimento é o intestino delgado $(29\mathrm{\%})$, seguido pelo reto $(14\mathrm{\%})$, estomago e apéndice $(5\mathrm{\%})$.6

São neoplasias raras, com incidência de 1-2/100.000 habitantes[1], consideradas um mal silencioso, por ficarem tantos anos assintomáticos (5-7 anos).^7,8 Geralmente o diagnóstico é tardio, embora a incidência dos TNEs vem aumento devido ao advento de melhores tecnicas endoscópicas e de imagem.2 A incidência superou os adenocarcinomas.2 Os fatores de risco mais descriços na literatura são os considerados não comportamentais, com predominança feminina em pacientes com até 60 anos, e maior riscos em afroamericanos, hispanicos e asiáticos, àslem da forte associação entre-history familiar positiva de cancer.9 Outros estudos relatem maior prevalência em homens.1,10

Aparentam ser esporádicos, mas también há um componente genétrico relacionado, a delegação no gene suppressor tumoral PLC beta3 que leva ao crescimento cellular descontrolado. E já foi descririto también em sindromes famírias, neoplasias neuroendocrinas multiplas (NEM-1 e NEM-2) que acometem individuos mais jovens.[11]

De acordo com seu sítio de origem, aparem differentes perfis de produção hormonal: tumores com origem embrionária no intestino anterior (Foregut), acometem o trato respiratório e o timo, na fase adulta, e são responsaveis pela liberação, principalmente de 5-hidroxitriptofano e ACTH, causando rubor facial. Não no intestino medio (Midgut), se manifestam em jejuno, ileo e colón direito, sentido os de maior frequência e com maior liberação de serotonina. [12, 13, 14] Quando originários do intestino posterior (Hindgut), acometem o colón esquerdo e o reto, possuindo baixa Produção de serotonina, sentido assim, rara a apareção como sindrome carcinóide. [12] Na maior dos casos, possuem crescimento lento, o grau de diferenciação e a taxa de proliferação (taxa mitólica e KI-67) predizem o comportamento clínico. [3, 15, 16]

O sintoma mais comum (40%) é a dor abdominal, devido efeito mecanico compressor do tumor, isquemia mesentérica, resposta desmoplásica secundária ao tumor, por comprometimento vascular/metástases e enterorragia.3, 13 Com oavançar da doença, pode surgir a sindrome carcinóide: Rubor facial, diarreia secretría, broncoespaso, cianose e flutuação da pressão arterial.11, 17 Essa sindrome acomete uma minoria dos pacientes e quando ocorre, indica fases mais avançadas da doença e prováveis metástases.11

TNEs possuem grande potencial de metastase estas chances dependentes do tamanho do tumor, localização e grau histológico.18, 19 No caso dos intestinais, quando menos de 1 cm as chances de metastases são circa de $2\mathrm{\%}$ e quando maiores que 1-2cm tem chances de $50-90\mathrm{\%}$.13,20

Devido aos fatores citados acima, as classificações dos tumores neuroendocrinos são complexas e confusas. A maior das classificações, leva em conta principalmente a taxa de proliferação (índice de mitose e Ki-67) e a extensão da disseminação tumoral. Índice ki-67 <3% classifica o como de baixo grau, de 3-20% grau intermediário e

20% de alto grau. Pela classificação da OMS, as neoplasias neuroendocrinas são separatadas eminous 1985年之前,以神经元为基底的细胞群落。在这些细胞群落中,有30%的细胞是神经元,而其余细胞都是神经元。

Quanto a secreção de hormônios, os tumores podem ser classificados em funzonais ou não functionais. São considerados, àsda, como fatores de gravidade o grau de invasão angiolinfática, necrose tumoral, infiltração perineural e a invasão a tecidos vizinhos ou resíduos tumorais nas proximidades.[19, 21] A classificação TNM leva em conta a profundidade/invasão, acometimento de linfonodos e metástases.[22]

De acordo com o atual (oitava edicao, 2017)SYSTEMA DE estadiamento TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC),esses tumores são divididos em dos groupedismutores jejunoileais (tabela 1) e duodenal/ampola (tabela 2).23

Quando há a suspeita do tumor, os exames indicados são: pesquisa na urinária do acido 5-hidroxiindolacétrico (5-HIAA),util em pacientes com TNEs do intestino medio,PGA. dosagem da cromogranina poais augmentam proporcionalmente com o aumento da carga tumoral.15, 24,25 Quanto aos exames de imagem, poder auxiliar a

a) Elementos De Apoio Para Analise Dos Resultados E Discussao i. Tabelas, quadros, figuras e quadros: Imagem 1: Tomografia Computadorizada (TC) do caso relatado tomografia computadorizada (TC), ultrasonografia endoscópica e endorretal (USER), ressonência nuclear magnética (RNM) e videocápsula endoscópica pode ser úteis para diagnóstico, localização e estadiamento da doença.[24]

O tratamento depende do grau do tumor; pacientes com tumores grau 1 e sem metástase, se beneficiam com ressecção local do tumor e tratamento clínico para os sintomas (antagonistes de serotonina); já em casos de metástases irressecáveis ou tumores de graus elevados, o tratamento é a quimioterapia, pode ser beneficiados com terapia antitumoral.[2,3,23,26]

Com relacion ao caso descririto, um TNE bem diferenciado (grau 1), localizo e sem metástases, o tratamento definitivo foi a excisão cirúrgica àsda investigação de outros TNEs no intestino durante a cirurgia, não que em $25\mathrm{\%}$ dos casos é encontrarao TNEs multiplos no local.[27,28]

De acordo com um estudo epidemiológico de 2017, foram confirmados como fatores prognósticos, a idade, sexo, local de acometimento, indice de proliferação, grau de diferenciação e estaggio do tumor, sentido que as taxas de sobrevia melhoraram muito com as melhorias na terapia e no reconhecimento mais precoce.[21] A sobrevia nosproximos 10 anos em casos de TNE intestinal depende principalmente do estaggio do tumor, sentido que no estaggio 1 ha $95\mathrm{\%}$ de chance; no estaggio 2A ha $95\mathrm{\%}$,no estaggio 2B ha $77\mathrm{\%}$,no estaggio 3A ha $68\mathrm{\%}$,no estaggio 3B ha $77\mathrm{\%}$ e no estaggio 4 ha $42\mathrm{\%}$.[23,29,30]

Tabela 1: Estadiamento TNM dos tumores neuroendocrinos do jejuno e ileo - AJCC/UICC $8^{\text{a}}$ edicao.

Neuroendocrine tumors of the jejunum and ileum TNM staging AJCC UICC 8th edition

Primary tumor (T)

T category	T criteria
TX	Primary tumor cannot be assessed
T0	No evidence of primary tumor
T1	Invades lamina propria or submucosa and less than or equal to 1cm in size
T2	Invades muscularis propria or greater than 1cm in size
T3	Invades through the muscularis propria into subserosal tissue without penetration of overlying serosa
T4	Invades visceral peritoneum (serosal) or other organs or adjacent structures

Regional lymph nodes (N)

N category	N criteria
NX	Regional lymph nodes cannot be assessed
N0	No regional lymph node metastasis has occurred
N1	Regional lymph node metastasis less than 12 nodes
N2	Large mesenteric masses (>2 cm) and/or extensive nodal deposits (12 or greater), especially those that encase the superior mesenteric vessels

Distant metastasis (M)

Tabela 2: Estadiamento TNM dos tumores neuroendocrinos do duodeno e ampola de Vater - AJCC/UICC $8^{\text{a}}$ edicao.

M category	M criteria
M0	No distant metastasis
M1	Distant metastasis
M1a	Metastasis confined to liver
M1b	Metastases in at least one extrahepatic site (eg, lung, ovary, nonregional lymph node, peritoneum, bone)
M1c	Both hepatic and extrahepatic metastases

Fonte: STROSBERG, Jonathan. Staging, treatment, and post treatment surveillance of nonmetastatic, well-differentiated gastrointestinal tract neuroendocrine (carcinoid) tumors. UpToDate, 2020.

Neuroendocrine tumors of the duodenum and ampulla of Vater TNM staging AJCC UICC 8th edition

T category T criteria TX Primary tumor cannot be assessed T1 Tumor invades the mucosa or submucosa only and is ≤1 cm (duodenal tumors). Tumor ≤1 cm and confined within the sphincter of Oddi (ampullary tumors). T2 Tumor invades the muscularis propria or is >1 cm (duodenal). Tumor invades through sphincter into duodenal submucosa or muscularis propria, or is >1 cm (ampullary). T3 Tumor invades the pancreas or peripancreatic adipose tissue T4 Tumor invades the visceral peritoneum (serosa) or other organs

T category	T criteria
TX	Primary tumor cannot be assessed
T1	Tumor invades the mucosa or submucosa only and is ≤1 cm (duodenal tumors). Tumor ≤1 cm and confined within the sphincter of Oddi (ampullary tumors).
T2	Tumor invades the muscularis propria or is >1 cm (duodenal). Tumor invades through sphincter into duodenal submucosa or muscularis propria, or is >1 cm (ampullary).
T3	Tumor invades the pancreas or peripancreatic adipose tissue
T4	Tumor invades the visceral peritoneum (serosa) or other organs

Regional lymph nodes (N)

N category	N criteria
NX	Regional lymph nodes cannot be assessed
N0	No regional lymph node involvement
N1	Regional lymph node involvement

Distant metastasis (M)

M category	M criteria
M0	No distant metastasis
M1	Distant metastases
M1a	Metastasis confined to liver
M1b	Metastases in at least one extrahepatic site (eg, lung, ovary, nonregional lymph node, peritoneum, bone)
M1c	Both hepatic and extrahepatic metastases

IV. CONCLUSão