The Role of Anemia and Thrombotic Risk Factors in Pregnancy Complications
РОЛЬ АНЕМИИ И ФАКТОРОВ ТРОМБОТИЧЕСКОГО РИСКА В РЕАЛИЗАЦИИ ГЕСТАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Abstract- In a case-control study of 454 pregnancy and Lidiya Buzyan
Аннотация- В исследовании "случай-контроль", включившем 454 истории беременности и родов, женщины с факторами тромботического риска и без них демонстрировали отличающиеся эффекты анемии на течение беременности. У женщин с факторами риска и анемией значимо реже наблюдалось невынашивание, чем у пациенток без анемии. Высокий уровень гемоглобина в 1 триместре ассоциирован с повышенным риском преэклампсии в этой же группе. Анемия средней и тяжелой степени ассоциирована с преждевременными родами, а у женщин с факторами тромботического риска также и с плацентарной недостаточностью. Назначение препаратов железа при легкой анемии без подтвержденного дефицита железа, возможно, провоцирует у беременных инфекции мочевыводящих путей.
Оцениваемые показатели: концентрация гемоглобина в каждом из триместров, наличие или отсутствие гипохромии эритроцитов (среднее содержание гемоглобина в эритроците - МСН - менее 27 пг), микроцитоза (средний объем эритроцита – МСУ – менее 80 фл), уровень сывороточного железа. Случаи анемии с гипохромией, микроцитозом и уровнем сывороточного железа 12,5 мкг/л и ниже, согласно критериям, были отнесены к железодефицитной анемии (ЖДА), тогда как нормоцитарнаянормохромная анемия без снижения сывороточного железа считалась гемодилюционной.
Конечными точками были выбраны: невынашивание беременности (самопроизвольные аборты: ранние – до 12 недель, поздние – с 12 до 22 недель гестации, и антенатальная гибель плода после 22 недели); развитие преэклампции; хроническая плацентарная недостаточность (задержка роста плода по данным ультразвуковой фетометрии, гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод»); преждевременные роды на сроке 23-36 недель гестации; рождение гипотрофичного плода (масса тела при рождении оценивалась с помощью сигмальных таблиц физического развития новорожденного Г.М. Дементьевой).
К группе пациенток, имеющих факторы тромботического риска (далее – группа риска), были отнесены следующие: возраст 35 лет и старше, индекс массы тела 25 кг/м2 и выше, отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, неудачи ЭКО, аборты, плаценто-опосредованные осложнения в анамнезе - преэклампсия, плацентарная недостаточность, отслойка хориона/плаценты), индуцированная настоящая беременность, курение на любом сроке гестации, наличие варикозного расширения вен, отягощенный семейный анамнез (острые сосудистые события в возрасте до 55 лет либо необъяснимый синдром потери плода, преждевременные роды, преэклампсия у родственников 1-2 линии), наличие артериальной гипертензии (хронической и гестационной), аутоиммунной патологии (неспецифический язвенный колит, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунный тиреоидит, циркуляция антифосфолипидных антител), хронической герпесвирусной инфекции. Пациентки без указанных факторов риска были отнесены к группе низкого риска. Согласно документации, все случаи анемии во время беременности (уровень гемоглобина ниже 111 г/л) подлежали лечению препаратами железа, преимущественно в двухвалентной форме.
Статистические расчеты произведены с помощью пакета программ SPSS 22.0. После предварительного проведения анализа таблиц сопряженности с расчетом отношения шансов с 95% доверительным интервалом использован метод пошаговой логистической регрессии. Статистически значимыми считались значения p<0,05.
Не установлено каких-либо взаимосвязей наличия анемии с развитием задержки роста плода и преэклампсии ни в группе риска, ни в группе низкого риска, ни в объединенной группе.
Для дальнейшего анализа из каждой группы были исключены медицинские карты, не содержащие данных о среднем объеме эритроцита, среднем содержании гемоглобина в эритроците и уровне сывороточного железа, после чего группа риска составила 298 человек, а группа низкого риска – 100 человек. Дальнейший анализ проводился для данных групп.
В группе риска частота гемодилюционной анемии составила 38,6% (116 случаев), в том числе средней и тяжелой степени – 2,7% (8 случаев) от общего числа наблюдений. В группе низкого риска аналогичные показатели составили соответственно 42% (42) и 5% (5). ЖДА встречалась в 7% случаев (21 человек) в группе риска и в 5% (5 случаев) в группе низкого риска.
Выводы. Подавляющее большинство случаев анемии в исследуемой группе беременных женщин относились к гемодилюционной, в то время как ЖДА встречалась лишь у 5-7% пациенток.
Наши данные предположительно указывают на положительное влияниегемодилюционнойанемии легкой степени на исход беременности у женщин, имеющих факторы тромботического и акушерского риска: данный тип анемии значимо реже встречался у пациенток с невынашиванием. Вероятный механизм благоприятного влияния, возможно, связан с компенсаторным эффектом гемодилюции в отношении протромботического состояния гемостаза на фоне имеющихся факторов тромботического риска.
Высокий исходный уровень гемоглобина у женщин группы риска, вероятно, усугубляет протромботическое состояние за счет гемоконцентрации, что может приводить к нарушению формирования плаценты на ранних сроках гестации и последующему развитиюпреэклампсии.
Для женщин без факторов риска и отягощенного анамнеза высокий исходный уровень гемоглобина не влияет на прогноз преэклампсии, а наличие гемодилюционной анемии не улучшает исходы беременности.
Наличие анемии любого типа средней или тяжелой степени с первого триместра беременности является неблагоприятным фактором в отношении возникновения плацентарной недостаточности (для женщин из группы риска) и преждевременных родов(для объединенной группы в целом).
Более высокая частота инфекций мочевыводящих путей у женщин без факторов риска с гемодилюционной анемией, возможно, связана с приемом препаратов железа без соответствующих показаний (отсутствие подтвержденного дефицита железа). Наличие ЖДА не оказывало влияния на частоту инфекций, вероятно, в связи с тем, что назначаемые препараты железа восполняли истинный дефицит железа, что существенно снижало побочные эффекты.
Таким образом, на наш взгляд, при решении вопроса о целесообразности медикаментозного лечения анемии во время беременности следует не только определять этиологию и степень тяжести анемии, но и сопоставлять эти данные с имеющимися факторами тромботического риска и акушерским анамнезом.
Наше исследование имеет ряд ограничений; в частности, не были учтены другие показатели, характеризующие обмен железа (ферритин, общая железосвязывающая способность сывротки) по причине отсутствия результатов соответствующих исследований в медицинской документации. Требуется дальнейшее изучение вопроса для уточнения конкретных значений уровней гемоглобина, ассоциированных с неблагоприятными исходами беременности, а также углубленное изучение показателей обмена железа при беременности в зависимости от наличия факторов риска.
