Descritores: doença celíaca, cooperação do paciente, dietoterapia.

I. INTRODUÇÃO

O plano alimentar é uma ferramenta elaborada para ajustar a quantidade e qualidade dos alimentos ingeridos levando em consideração hábitos alimentares, cultura, preferências e aversões ${}^{(1)}$.

Sendo assim, obter um plano alimentar é possível através de uma boa avaliação nutricional por parte do profissional, iniciando com uma anamnese, que é um procedimento que tem por objetivo compreender os motivos que levaram o paciente a consulta, sendo importante para identificar e interpretar as três dimensões do diagnóstico que são: paciente, patologia e circunstâncias relacionadas e assim conduzindo a uma elaboração de uma dieta adequada ${}^{(1)}$.

Nesse sentido o atendimento nutricional também tem como potencial promover o aconselhamento, sendo importante para essa etapa do atendimento o protagonismo do paciente, a percepção dele sobre o problema e a sua busca por estratégias que possam solucioná-las através do plano alimentar e de orientações específicas para cada paciente ${}^{(2)}$.

Consequentemente é de responsabilidade do nutricionista a educação nutricional que decorre de uma comunicação clara e efetiva, visando aperfeiçoar o conhecimento do público alvo sobre nutrição, que tem por finalidade melhorar os hábitos alimentares e promover a mudança voluntária ${}^{(3)}$, pois essas mudanças ocorrem através das intervenções direcionadas a cada patologia ${}^{(4)}$.

Dessa forma, a adesão ao plano alimentar é estabelecida quando o comportamento do paciente é similar com as recomendações e prescrições dietoterápicas provocando mudanças de hábitos alimentares, pois considerando que o ato de comer é algo profundo e não somente a ingestão de nutrientes, pois abrange sensações, sentimentos, valores e cultura. Sendo necessário esclarecer ao paciente a importância da adesão ao tratamento ${}^{(5)}$.

Contudo é relatado na literatura vários obstáculos para a adesão como restrições ao estilo de vida, comprometimento financeiro, não gostar dos alimentos propostos no plano alimentar, restrições alimentares devido a patologia, ausência de sintomas, comida não saborosa, desconhecimento sobre as complicações, restrição social, ausência de apoio familiar, baixa autoestima dentre outras questões ${}^{(6)}$.

Esses fatores são muito prejudiciais a pacientes com doenças crônicas que necessitem cuidado nutricional contínuo como por exemplo os portadores de Doença Celíaca (DC) que é uma enfermidade inflamatória crônica ocasionada pela intolerância permanente a ingestão do glúten, substância encontrada em cereais como trigo, centeio e cevada ${}^{(7)}$.

Sendo o tratamento mais efetivo da DC é uma dieta isenta de glúten, mas apesar da sua eficiência ela consiste em um grande desafio para os celíacos, pois afeta a qualidade de vida no contexto familiar e social ${}^{(7)}$.

Porém é possível elaborar um plano alimentar para o paciente celíaco totalmente isento de glúten com o objetivo de controlar os efeitos adversos da doença e manter a qualidade de vida e a saúde do paciente evitando assim que outras patologias se desenvolvam ${}^{(7)}$.

Desse modo a ingestão do glúten pode provocar sintomas como distensão abdominal, diarreia, perda ou ganho de peso, lesões na pele dentre outros, mas quando não tratada têm dois a quatro vezes maior risco de linfoma, mais de 30 vezes maior risco de adenocarcinoma do intestino delgado e 1,4 vezes maior risco de morte. Por isso se faz observável a prevalência da DC que é de 1 a 2% da população da América do Norte e do Sul, Norte da África, Oriente Médio e Índia ${}^{(8)}$.

Portanto é considerável o percentual da população com diagnostico de Doença Celíaca na atualidade. A não adoção de uma dieta isenta de glúten pode gerar danos graves ao paciente, porém diversos fatores podem interferir para a não adesão doPlano. Diante de poucas revisões atualizadas acerca da adesão de um Plano alimentar isento de glúten relacionado aos hábitos alimentares contemporâneos, o presente estudo se propôs a identificar na literatura fatores que influenciariam para não adesão do Plano alimentar de pacientescelíacos.

II. MÉTODO

A busca por estudos científicos foi realizada de fevereiro a maio de 2019, por meio de pesquisa na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), biblioteca de artigos SciELO (ScientificElectronic Library Online) e PubMed. Foram utilizados como descritores: Doença Celíaca, Cooperação do Paciente, Dietoterapiacombinados entre si, previamente consultados em Descritores em

Ciências da Saúde - DeCS, sendo eles pesquisados nos idiomas inglês e português.

Considerou-se a seguinte pergunta condutora: Quais os fatores associados para não adesão da Dietoterapia por portadores de doença celíaca? Utilizaram-se como critérios de elegibilidade: artigos científicos experimentais, sob qualquer faixa etária, publicados nos idiomas inglês, português e espanhol, publicados nos últimos 6 anos e que respondesse à pergunta condutora. Todos os artigos que não apresentaram resumo, artigos de revisão, estudos de validação de questionário e que não estavam disponibilizados com texto completo foram excluídos.

Na busca, foram obtidos 327 artigos na BVS, 1 no Scielo e 382 PubMed totalizando 710, após a aplicação dos filtros os artigos da BVS foram para 113 e Pubmed 120 dos quais 110 eram repetidos entre as bases. Após a leitura dos títulos e resumos, 22 artigos foram pré-selecionados eleitos e lidos na íntegra. Destes, 17 compuseram a amostra final da revisão. Esquema detalhado na figura 1.

III. RESULTADOS

Dos 17 artigos selecionados, 16 foram publicados em língua inglesa e 1 em Espanhol, sendo três no ano de 2013, um em 2014, quatro em 2015, um em 2016, cinco em 2017 e três em 2018.

Entre os artigos selecionados 17 adotaram a metodologia de estudo transversal e um estudo de coorte, com uma variação amostral entre 35 a 13.279 indivíduos.

Os diferentes instrumentos foram classificados como diretos e indiretos, considerando-se questionários e/ou formulários indiretos, testes laboratoriais e de campo, fatores antropométricos e exames clínicos diretos.

Através do quadro 1 pode ser observada as características dos artigos incluídos no estudo, sendo possível observar as informações dos autores, ano de publicação, país onde foi realizada o estudo, aspectos metodológicos, amostra e principais resultados sobre os fatores da não adesão à dieta isenta de glúten.

Os resultados mostraram que a baixa adesão se deu por vários motivos, podendo destacar como mais apontados foram: restrição social causada por uma dieta livre de glúten, pois (comer fora, maior transgressão em festas, isolamento social, comer pequenas porções para se sentir incluído) foram bastante abordados, bem como custo elevado do alimento isento de glúten.

IV. Discussão

A prevalência da doençacelíaca tem aumentado de forma expressiva nos últimos 50 anos, assim como a importância da adesão a uma dieta isenta de glúten para essa população, pois ela é essencial paraprevenir sintomas imediatos, bem como, reduzir os riscos a saúde. Por se tratar de um tratamento permanente e vitalício a adesão ao Plano Alimentar adequado torna-se desafiador tanto para o profissional quanto para o paciente ${}^{(12)}$.

Neste sentido em todos os artigos destacados foi possível evidenciar os desafios enfrentados pelos celíacos ao longo dos anos e em varias faixas etárias. Um dos obstáculos observados em pacientes adultos principalmente aqueles cujo o diagnóstico se deu quando adulto, foi gostar do sabor dos alimentos que continham glúten em seu preparo ${}^{(12)}$. Também relataram o consumo por relacionar a gravidade dos sintomas desencadeados após a ingestão do glúten e os motivos que levaram a se submeter aos riscos vão de sociabilidade a altos custos para adquirir os alimentos, pois a restrição alimentar causa isolamento social sendo assim perceptível como um fator relevante, pois a sociabilidade comprometida é bastante relatada sendo o isolamento uma barreira apresentada por uma estudo como um dos maiores problemas para não adesão, bem como a percepção do custo alto do alimento isento de glúten $(11,13,15,22)$.

Segundo um estudo transversal analítico envolvendo 65 crianças demostrou que crianças diagnosticadas antes dos 2 anos de idade tem maiores chances de permanecerem aderentes a uma dieta isenta de glúten cerca de 60,7% contra 28% daquelas cujo o diagnóstico entre 2 a 10 anos de idade. Destacando assim a importância do diagnóstico prévio da doença ${}^{(18)}$.

Demostrando que por conta do fato de lidar com a doença desde de criança possivelmente seria mais fácil o manejo profissional nestes pacientes, pois diminuiria a problemática de gostar do gosto do alimento com glúten. Entretanto, a pesquisa revelou que um dos maiores dilemas da doença na infância é manter a restrição em momentos sociais como aniversários o que possivelmente afetaria a qualidade de vida destes jovens ${}^{(12,18)}$.

Em virtude de manter o hábito em uma dieta restrita ser sempre algo complicado, conseguir manter-se regrado do durante um período prolongado foi apontado como um fator de não adesão relevante ${}^{(14)}$.

Considerando o que foi exposto o comprimento da dieta isenta de glúten é desafiador em todas as faixas etárias, mas o seu engajamento fica bastante comprometido na adolescência um estudo transversal em adolescentes com 13,279 participantes de 12 anos de idade relata que por se tratar de uma fase extremamente sensível há mudanças e uma restrição alimentar afetaria socialmente o que prejudicaria a adesão dessa população ${}^{(16)}$.

Consequentementeum estudo apontou que o fracasso na dieta em adolescentes é causado pela ausência de sintomas após o consumo de pequena quantidade de glúten, ao associarmos a ser um período sensível a restrições e onde socializar-se é de grande importância, sendo assim compreensível que os esses jovens tenham dificuldades em resistir a ingestão do glúten em momentos festivos ${}^{(15,25)}$.

Em outro estudo é perceptível o fortalecimento desse resultado onde a maioria das transgressões em adolescentes ocorreu intencionalmente em casa ou em festas indicando que a sociabilidade é levada em consideração na hora de aderir ou não ao plano alimentar ${}^{(24)}$.

Um dos fator relevante em todas as faixas etárias é o custo dos alimentos sendo frequentemente percebido como uma barreira a aderência ao plano, a pesar de hoje em dia haver uma maior visibilidade da doença celíaca e já existir produtos destinados para esse publico e até mesmo legislações que obrigam que os rótulos venham com advertência que o produto contémglúten, os alimentos permanecem caros e muitas vezes inaccessíveis por esses consumidores ${}^{(13,19,20)}$.

Apesar das legislações vigentes regularem as rotulagens dos alimentos que contém glúten há obstáculos para compreensão do que está escrito nos rótulos trazendo grandes dificuldades para adesão sendo apontado como um dos fatores para não adesão, pois pode provocar a ingestão acidental do glúten por conta de rótulos inadequados ${}^{(9,11,21)}$.

Outro impedimento mencionado pelos participantes das pesquisas de suma importância é o fato de ser problemático comer fora, pois requer um maior cuidado com possíveis contaminações, consiste em constrangimento por ter muitas vezes que explicar o motivo da exclusão do glúten, sendo muitos se obrigam a consumir glúten só para evitar este incômodo, pois é possível ressaltar que é bem comum a desinformação ou desinteresse pelos funcionários dos estabelecimentos ${}^{(12,23)}$.

Como apontado anteriormenteo desconhecimento sobre o que é o glúten e onde encontra-lo não um fato raro,um estudo mexicano demostrou que a desinformação sobre quais alimentos continham glúten era um dos responsáveis pela transgressão por esse motivo é de suma importância orientação nutricional por parte dos profissionais (17).

V. CONCLUSÃO

Visto que, a relação da comida está intimamente ligada com a sociabilidade vemos como uma das maiores dificuldades para a adesão do plano alimentar por esses enfermos se dá pela vulnerabilidade social sofrida e pelo alto custo dos alimentos que mesmo em país desenvolvido como Estados Unidos, Inglaterra e Finlândia o custo percebido foi relevante um fator agravante para o descumprimento da dieta.