Introdução

No cenário nacional, a violência interpessoal e a falta de segurança pública, ainda é um grande problema a ser enfrentado pela população e pelas esferas governamentais responsáveis. No Brasil, a violência aparece como a principal causa de anos de vida saudável perdidos da população. Dentre as causas de violência letal, destaca-se o uso da arma de fogo, que representa mais de 70% dos homicídios praticados no país. Além disso, destaca-se que, apesar da queda no número de óbitos e atendimentos hospitalares na última década, ainda há mais de 35 mil óbitos por arma de fogo por ano em todos os anos estudados no levantamento realizado pelo Instituto Sou da Paz. No ano de 2021, dos 35 217 óbitos por arma de fogo, apenas 7 893 foram registrados dentro de hospitais e outros estabelecimentos de saúde, o que reflete a massiva letalidade dessa forma de agressão (1)

Aqueles que sobrevivem ao primeiro agravo e chegam aos serviços de saúde, devido à alta complexidade dos tratamentos, demandam altos custos ao SUS e, sobretudo, aos serviços hospitalares. Os ferimentos por arma de fogo (FAF), respondem por ¼ dos óbitos por causas externas, mas apenas 1,4% das internações por causas externas e, ainda assim, custaram em 2022 R$ 41 milhões ao SUS. O valor médio da internação desses pacientes custa 59% a mais do que as internações das outras formas de agressão (1).

Visto a importância dentro da realidade nacional, o cirurgião deve entender e manejar as diferentes lesões decorrentes de FAFs. Apesar da grande incidência desse subtipo de trauma penetrante, são raros os casos com acometimento de pâncreas e duodeno. Dentre os traumas graves, cerca de 0,2 – 0,6% acometem duodeno, sendo baixa também a incidência dentre os traumas abdominais, 3 – 5% (2). Quanto a lesão de pâncreas, a baixa incidência indica também raridade desses casos, cerca de 0,2% no trauma contuso e 1,1% nos traumas penetrantes, representando menos de 12% dos traumas abdominais (3), (4). Em estudo realizado por O’Reilly et al, foram analisados mais de 350 000 casos em hospitais da Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte entre 1989 e 2013, de forma a analisar dados epidemiológicos acerca do trauma em pâncreas e duodeno. Nesta publicação, apesar das diferenças epidemiológicas em comparação com o Brasil, apenas 0,32% de todos os traumas tiveram acometimento pancreatoduodenal, o que representa 4,7% de todos os traumas abdominais levantados (5).

Como esse tipo de lesão é muito esporádica, o tratamento cirúrgico de escolha ainda é controverso. A gravidade do caso depende do grau de acometimento do órgão e estabilidade clínica do paciente, o que determina não apenas mortalidade e morbidade, mas também o melhor tratamento a ser empregado (2,4,6). Enquanto lesões mais leves podem ser manejadas de maneira conservadora ou com correção primaria simples, lesões mais graves necessitam tratamento mais agressivo e/ou estratégia de “damage control” (2,4,7)

Visto a raridade das lesões e a dificuldade em definir tratamento, este estudo visa relatar um caso de FAF com acometimento de múltiplos órgãos, com maior enfoque nas lesões pancreática e duodenal, no qual, em estratégia de damage control, foi optado por realizar uma ressecção gastropancreatoduodenal e reconstrução em segundo tempo.

Apresentação do caso

Paciente WOS, 23 anos, previamente hígido, chega ao serviço de emergência após FAF, decorridos 1 hora do trauma até a admissão hospitalar. Trazido por equipe de atendimento ao trauma, foi realizado em regime pré-hospitalar 1g de Ácido Tranexâmico e 500ml de soro fisiológico. Na chegada, paciente em escala de coma de Glasgow de 5 (2 pontos em abertura ocular; 2 pontos na resposta verbal; 1 ponto na resposta motora), portanto optado por via aérea artificial com intubação orotraqueal (IOT) de imediato. Durante exame, visualizado FAF com orifício de entrada em linha hemiclavicular da transição toracoabdominal a esquerda com evisceração de omento, sem orifício de saída. Durante a palpação, percebeu-se o projetil alojado em dorso de hemitórax direito, em linha axilar posterior na altura do 10º arco costal, além de sinais sugestivos de peritonite no exame abdominal. Devido à instabilidade do paciente e evisceração, foi encaminhado imediatamente ao centro cirúrgico.

Em abordagem cirúrgica, realizado acesso por laparotomia mediana. Durante inventario da cavidade, encontrou-se lesão de cólon transverso >50% da circunferência, sem transecção (grau 3 pela American Association for the Surgery of Trauma [AAST]), somado a lesão transfixante de estomago (grau 3 AAST), duodeno em sua segunda porção (grau 3 AAST) e cabeça do pâncreas, com ruptura do ducto biliar distal (grau 5 AAST). Decorrente à grande morbidade da lesão e crítica condição hemodinâmica no momento, foi optado por cirurgia de “damage control”, realizando sutura simples de cólon transverso, associado a gastrectomia parcial com grampeador linear, liberado e seccionado duodeno em sua terceira porção com grampeador linear, secção de cabeça do pâncreas com grampeador linear e mantido demais porções pancreáticas por decorrência da instabilidade hemodinâmica neste momento. Paciente ao fim do procedimento necessitava de altas doses de drogas vasoativas (DVA), foi mantido em peritoniostomia a vácuo e com sonda nasogástrica fina comunicando colédoco com o externo, alocada em bolsa de colostomia. No intraoperatório, foi necessário hemotransfusão, totalizando 4 crioprecipitados, 2 plasmas e 2 concentrados de hemácias.

Após 48h de manejo clínico em unidade de tratamento intensivo (UTI), paciente apresenta redução da demanda de DVA e com isso, foi optado por reabordar com objetivo de reconstruir trânsito alimentar e biliar. Realizada nova laparotomia com reconstrução de trânsito intestinal em gastroenteroanastomose, com anastomose pancreatojejunal e inserção de sonda uretral em ducto pancreático, realizada anastomose ducto mucosa e técnica de telescopagem pancreática. Reconstrução de via biliar por anastomose biliodigestiva em Y de Roux.

No mês subsequente, sob manejo clínico, paciente desenvolveu deiscência de colorrafia de colón transverso e bloqueio em alça biliopancreatica. Assim, foi confeccionada colostomia de transverso e fístula mucosa da alça biliopancreatica. Ao fim do procedimento, mantido paciente em peritoniostomia a vácuo com trocas a cada 2 dias.

Após sucessivas abordagens cirúrgicas, paciente permaneceu em peritoniostomia com 2 tentativas de fechamento, uma falhou por extravasamento de conteúdo em FO e outra por impossibilidade de mobilizar pele retraída em um abdome congelado. Discutido, portanto, com equipe de estomatoterapia que orienta realizar curativo especial em casa, família com condições para acompanhar em conjunto com clínica privada.

Paciente recebeu alta após 87 dias de internamento, aceitando dieta integralmente por via oral, com estoma adaptado e funcionante, além do paciente deambulando sem auxílio. Antes da alta foi realizada decanulação de traqueostomia via broncoscopia. Definido planejamento de acompanhamento ambulatorial do seguimento domiciliar e complicações tardias.

Em ambulatório, paciente apresentou recuperação excelente, com rápida adaptação a nova rotina e sem novas complicações. Cerca de 6 meses após a alta hospitalar, iniciou-se o processo de preparo pré-operatório para reconstrução de trânsito e correção da extensa hernia incisional. O procedimento foi então realizado 14 meses após a primeira abordagem cirúrgica. Foi realizada a retirada do estoma e fístula mucosa, realizado grampeamento destas, seguido de anastomose colo-colônica laterolateral manual. Foi possível o fechamento da parede abdominal e aplicação de tela de polipropileno extensa. O paciente foi dispensado do internamento na mesma semana. No retorno ambulatorial 7 dias após a alta, o paciente estava bem e sem queixas, após essa consulta, o paciente perdeu seguimento.

Discussão

Os traumas pancretoduodenais são pouco comuns, mas de relevante mortalidade, com cerca de 12% no intra-hospitalar (2). A mortalidade precoce é mais relacionada a sangramento venoso incontrolável ou lesão de órgãos adjacentes, enquanto a mortalidade tardia tem maior relação com infecção ou falência de órgãos (6).

A abordagem inicial depende do estado geral do paciente. Primeiramente deve-se realizar o atendimento ao trauma seguindo os princípios do ATLS. Após o manejo imediato, a decisão de realizar exame de imagem ou encaminhar diretamente a sala de cirurgia é ancorada quanto a estabilidade hemodinâmica e sinais de peritonite. Caso paciente apresente estabilidade e sem sinais claros de abdome cirúrgico, o exame de escolha é a tomografia. A tomografia contrastada tem uma sensibilidade de 86% e especificidade de 88% na detecção de lesões duodenais (2).

A grande maioria dos traumas em pâncreas e duodeno são de menor gravidade (AAST 1), os casos mais graves, como mostrado neste relato de caso, são menos comuns e demandam tratamento agressivo (5,6). Nas lesões pancreáticas AAST 1 ou 2, podem ser considerados para manejo conservador, enquanto nas lesões 3 ou 4 recomenda-se a ressecção quando possível. O manejo dos traumas grau 5, devido à alta mortalidade, têm menos dados em literatura e um tratamento mais controverso (4). As lesões duodenais devem ter uma abordagem de “menos é mais”, ou seja, optar pela abordagem mais simples em um primeiro momento. As lesões classificadas como AAST grau 1 devem ser manejadas de maneira clínica, com uso de sonda nasoenteral (SNE) para repouso duodenal. A partir do grau 2, preconiza-se o tratamento cirúrgico, sempre que possível com reparo direto e, se viável, anastomose no primeiro tempo. Quando há dificuldade técnica na primeira abordagem ou lesões AAST grau 4 ou 5, o ideal é a estratégia de controle de danos com reparo definitivo em 24 a 48h, após estabilidade clínica em UTI (2).

No caso descrito neste trabalho, evidenciaram-se lesões graves em duodeno e, sobretudo, pâncreas nas quais, devido ao sangramento e desvitalização de tecidos, foi optado por realizar a gastroduodenopancreatectomia. As indicações para tal procedimento no trauma são: lesão massiva em cabeça de pâncreas, com envolvimento do ducto pancreático, sem possibilidade de reparo; ruptura do ducto biliar distal no pâncreas, com lesão AAST grau 5 de duodeno; lesão que avulsione a ampola de Vater no duodeno (2,6). Considerando essas indicações, o procedimento é bem indicado, apesar de opiniões que indiquem contra o procedimento de Whipple no trauma, por conta da grande mortalidade do procedimento neste contexto (6). As taxas de morbimortalidade variam de acordo com o estado geral do paciente, a gravidade das lesões e o tempo até a abordagem (3). Uma análise por Krige et al, no entanto, levantou 220 pancreatoduodenectomias no trauma e encontrou uma mortalidade de 34% (6). A reconstrução, sobretudo em casos de maior instabilidade hemodinâmica, deve preferencialmente ser realizada em uma segunda abordagem (2,6). A reconstrução preconizada pela literatura se resume em uma anastomose colédoco-jejunal e uma gastro – jejuno anastomose, em Y de Roux, associada a colecistectomia. O pâncreas deve preferencialmente ser mantido in situ e realizada sutura com fio não absorvível, para considerar reconstrução pancreato-enterica com uma equipe hepatobiliar ou de transplante (2). Como em nosso serviço, dispomos de equipe com ampla experiencia em transplante hepático, foi optado pela reconstrução de todas as ressecções já na segunda abordagem.

O manejo clínico pós cirúrgicos é de crucial importância e deve ser realizado preferencialmente por equipe multidisciplinar. A opção pelo abdome aberto no trauma é indicada naqueles pacientes que passam por cirurgia de “damage control”, devido ao alto risco de síndrome compartimental abdominal se realizado o fechamento da parede abdominal, além de facilitar o procedimento de reoperação. A reoperação deve acontecer idealmente dentro de 24 a 48h no máximo, com fechamento definitivo assim que condições clínicas e cirúrgicas viáveis. A técnica de preferência é a peritoniostomia com pressão negativa, ou curativo de Barker. Nestes casos com abdome aberto em pressão negativa, o manejo multidisciplinar se mostra essencial, pois estes pacientes têm um déficit nutricional crítico, o que pode retardar o processo de recuperação pós-operatório. A longo prazo, as principais complicações relacionadas ao método são a formação de fistulas enteroatmosfericas e, como no caso apresentado, o desenvolvimento de abdome em bloco e retração da parede abdominal, o que interfere no fechamento definitivo (8).

A grande complicação desse procedimento no cenário do trauma são as deiscências de anastomose e, consequentemente, fistulas. Pelo pertuito do duodeno, circula cerca de 5L de fluidos por dia, desde gástricos, bile, suco pancreático e saliva. Esses vazamentos são em geral tratados de maneira conservadora por meio de drenagem externa e curativos com pressão negativa (a exemplo da peritoniostomia com pressão negativa). Uma opção viável, sobretudo em órgãos retroperitoneais é a realização de lombotomia com empacotamento e alocado bolsa de colostomia para drenagem externa ou curativo com pressão negativa no local da incisão posterior (2).

Conclusão

Diante de lesões complexas, sobretudo no cenário do trauma, o cirurgião se depara com a necessidade de tomar decisões rápidas e assertivas que podem definir não apenas a sobrevivência do paciente, mas também a morbidade após a alta hospitalar. Para tanto, se faz necessário o conhecimento do arsenal terapêutico, das estratégias de damage control e do manejo multidisciplinar em UTI. O caso apresentado ilustra uma situação catastrófica que foi bem manejada em primeira abordagem e, como inserido em um centro de trauma com boa infraestrutura e profissionais especializados, teve uma evolução satisfatória, com alta hospitalar dentro de 90 dias. O procedimento de Whipple que é tradicionalmente empregado no cenário oncológico, pode ser também transposto nos ferimentos penetrantes. Permanece a necessidade de mais trabalhos, em diferentes centros de trauma, e que discutam as melhores alternativas no trauma pancreatoduodenal grave, pois por mais que exista uma gama de opções para abordar tais lesões, não há um consenso ou uma sistematização bem definida do fluxo terapêutico ideal a ser seguido.