INTRODUÇÃO

O Transtorno Fonológico (TF) caracteriza-se como uma alteração específica de linguagem de etiologia idiopática, que se manifesta por um desempenho fonológico inferior ao esperado para a idade cronológica da criança¹. Clinicamente, crianças com TF apresentam fala espontânea marcada por erros na produção de sons consonantais, apesar de possuírem limiares auditivos normais, ausência de disfunções orgânicas relevantes, habilidades cognitivas preservadas e compreensão oral íntegra².

No cenário da clínica fonoaudiológica, diversos modelos de intervenção de base fonológica têm sido propostos com o objetivo de promover a aquisição e a reorganização dos padrões fonêmico³. Todavia, evidências demonstram que a efetividade desses modelos, quando comparados entre si, apresenta resultados muito semelhantes em termos de evolução fonológica^4,5. Essa equivalência terapêutica sugere uma estagnação no aprimoramento das metodologias existentes, evidenciada pela escassez de publicações recentes voltadas à inovação dos protocolos de intervenção.

O objetivo primordial da terapia para o TF é favorecer a reorganização do Sistema Fonológico (SF). Para que a criança desenvolva consciência sobre as características dos sons, a repetição sistemática é necessária até que o padrão seja generalizado para a fala espontânea³. Para que esse processo ocorra, é necessária a repetição sistemática dos padrões-alvo, associada à capacidade de monitorar a própria produção. No entanto, essa transição entre o padrão desviado e o padrão esperado impõe demandas cognitivas importantes à criança. Tal transição exige que o indivíduo manipule informações mentalmente, resista a distrações e iniba padrões de fala habituais - competências que dependem diretamente da flexibilidade cognitiva, memória de trabalho e controle inibitório, as chamadas Funções Executivas (FEs)⁶.

As FEs constituem um conjunto integrado de habilidades cognitivas complexas que orientam o comportamento em direção a metas estabelecidas. Suas três dimensões principais são: a memória de trabalho, que permite o armazenamento e a manipulação temporária de informações; o controle inibitório, que regula a atenção e evita impulsos automáticos; e a flexibilidade cognitiva, que possibilita a análise de uma mesma informação sob diferentes perspectivas. A interface entre a linguagem e as FEs reside na intencionalidade; quando conscientes, esses processos controlam as ações humanas em sinergia com o sistema comunicacional⁷.

Assim como a linguagem, o desenvolvimento das FEs é suscetível a desvios que podem comprometer a autonomia do indivíduo. Por outro lado, o treinamento dessas funções pode atuar como acelerador do desempenho global. Em outros distúrbios de linguagem, a estimulação das FEs já demonstrou otimizar o tempo terapêutico e o desempenho clínico, o que levanta o questionamento sobre a eficácia de integrar tais atividades ao tratamento convencional do TF⁸.

Diante dessa lacuna, o presente estudo propõe a criação do modelo Ciclos Associado às Funções Executivas (CAFE). O objetivo é comparar a efetividade de dois modelos de intervenção: o modelo de Ciclos convencional e o modelo CAFE, cuja premissa estrutural mantém a base fonológica tradicional, acrescida de atividades específicas para estimulação das FEs.

MÉTODO

Delineamento do Estudo e Ética

Trata-se de um estudo piloto controlado e randomizado e de abordagem quantitativa, com alocação aleatória dos participantes em dois grupos de intervenção. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem (Protocolo nº 5.754.344) e registrada no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC U1111-1314-9744), em conformidade com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o Termo de Autorização de Coleta e Uso de Áudio e Vídeo (TACUAV) e as criança receberam para a leitura ou conhecimento o Termo de Assentimento (TA).

Participantes e Critérios de Elegibilidade

A amostra foi constituída por conveniência, composta por nove crianças com diagnóstico de TF na faixa etária entre 6 e 8 anos, de ambos os sexos.

Os critérios de inclusão foram:

• Diagnóstico clínico de TF confirmado por fonoaudiólogos especialistas;

• Limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade;

• Desempenho intelectual compatível com a idade cronológica;

• Ausência de diagnósticos neurológicos, psiquiátricos ou sensoriais associados.

Os critérios de exclusão compreenderam:

• Participação prévia em terapia fonoaudiológica de base fonológica nos seis meses antecedentes;

• Presença de anomalias anatômicas nos órgãos fonoarticulatórios que impedissem a produção dos sons.

Randomização

A aleatoriedade dos grupos foi realizada pelos pesquisadores e garantida pela função “aleatório entre” na ferramenta Planilhas Google, por meio de uma randomização com minimização pelo grau de severidade de fala para garantir melhor homogeneidade na amostra. Foram considerados os percentuais de produção correta de consoantes entre 51% e 85%, que indicam os graus de severidade médio-moderado (MM) e moderado-severo (MS), excluindo os graus médio ($\ge$86%) e severo (50%$\le$).

Procedimentos de Avaliação (Pré e Pós-Intervenção)

Todos os participantes foram submetidos a uma bateria de avaliações padronizadas antes e após 15 semanas de intervenção com dosagem semanal.

1. Avaliação Fonológica: Utilizou-se o Instrumento de Avaliação Fonológica (IAF)¹, o cálculo do Percentual de Consoantes Corretas (PCC)² – total de consoantes corretas / total de consoantes x 100 - para determinação do grau de severidade do TF, inventário fonético e análise de processos fonológicos.

2. Avaliação da Linguagem: Instrumento PADOL³ e Audibilização⁴

3. Avaliação da Motricidade Oral: Aplicou-se somente as tarefas de aparência e condição postural/posição, mobilidade e funções do Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE)⁵.

4. Avaliação auditiva: Para avaliação da Audiometria Tonal Limiar (ATL)⁶, foram testadas apenas as frequências fundamentais de fala - 500hz, 1khz, 2khz, 4khz - em VA. VO foi testada, também nas frequências fundamentais, somente em casos de gap. A avaliação do Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF)⁷ foi aplicada com figuras.

Fluxograma pré-Intervenção. Obs: as citações indicadas de 1 a 7 correspondem exclusivamente aos protocolos informados como citação na página quatro e cinco. (Fonte: pesquisadores)

Protocolos de Intervenção

Os participantes foram alocados em dois grupos; Grupo Controle (GC, n = 4): Submetidos ao Modelo de Ciclos tradicional de Hodson & Paden (1937)⁹. O foco residiu na estimulação de fonemas-alvo por meio de bombardeio auditivo, produção de palavras-alvo e consciência fonológica; e Grupo Experimental (GE, n = 5): Submetidos ao Modelo CAFE (Ciclos Associado às Funções Executivas). Este protocolo manteve a estrutura de Ciclos, porém integrou, em cada sessão, 15 minutos de atividades específicas de estimulação das FEs (ex: jogos de regras para controle inibitório e tarefas de alternância para flexibilidade cognitiva extraídas do Programa de Estimulação Neuropsicológica da Cognição em Escolares: Ênfase em Funções Executivas - PENcE¹⁰), vinculadas ao contexto linguístico dos fonemas-alvo. O fonema-alvo das crianças, de ambos os grupos, foi determinado com o Modelo Implicacional de Complexidade de Traços (MICT)¹¹, de acordo com necessidades e perfil fonológico de cada criança. Para estimular a aquisição do som-alvo durante as 15 sessões, foram selecionadas 40 palavras, segmentadas em quatro ciclos, com 10 palavras cada. Os ciclos um, dois e três foram compostos de quatro semanas e o ciclo quatro, de três.

As sessões ocorreram uma vez por semana, com duração de 40 minutos cada, totalizando 15 sessões. As avaliações e a análise dos dados foram realizadas por examinadores cegados quanto ao grupo de alocação dos sujeitos.

Estrutura das sessões (Fonte: pesquisadores)

Análise Estatística

Os dados foram organizados em planilhas no Google Drive e processados pelo software SPSS versão 25. A normalidade da amostra foi testada, e foram aplicados os testes:

• testes t de Student para dados pareados e McNemmar para comparar as diferenças pré e pós em cada grupo;

• testes t de Student, Exato de Fisher e Qui-Quadrado para a comparação das variáveis com uma avaliação e da avaliação pós entre os grupos;

• Tamanho do Efeito (d de Cohen): Utilizado para mensurar a magnitude da mudança clínica. Os valores foram interpretados como: pequeno (0,20), médio (0,50) e grande ($\ge$0,80).

O nível de significância estatística foi estabelecido em p < 0,05.

RESULTADOS

Os resultados deste estudo trouxeram considerações importantes em relação a caracterização da gravidade do TF; ao PCC; aos processos fonológicos; ao tamanho de efeito e ao desempenho fonológico associado as funções executivas.

Caracterização da Gravidade e Evolução do PCC

A análise inicial do PCC revelou que ambos os grupos apresentaram incremento nos índices de correção fonológica após 15 semanas de intervenção. Contudo, a trajetória de melhora qualitativa foi distinta entre as abordagens. No GE, observou-se uma evolução uniforme na gravidade do transtorno: 100% dos participantes (n = 5) migraram para o grau "Médio" de severidade. Em contrapartida, no GC, apenas 50% (n = 2) apresentaram evolução de grau, enquanto a outra metade da amostra permaneceu no nível de severidade inicial, indicando uma resposta terapêutica mais heterogênea no modelo de Ciclos convencional.

Tabela 1: Perfil dos participantes randomizados nos GC e GE

**p-valor<0,05.**¹**Teste t de ‘Student’. **²*Teste Exato de Fisher. Legenda: DP=Desvio-padrão, MICT=Modelo Implicacional de Complexidade de Traços, GC=Grupo Controle, GE=Grupo Experimental, CP=Controle Participante, EP=Experimental Participante.

Tabela 2: Resultados da avaliação fonológica, pré e pós-intervenção, de cada participante

Legenda: GC=Grupo Controle, GE=Grupo Experimental, n=número, SF=Sistema Fonológico, PF=Processos Fonológicos, GSF=Grau de Severidade de Fala, NTP=Número Total de Possibilidades, OSI=Onset Simples Inicial, OSM=Onset Simples Medial, CM=Coda Medial, CF=Coda Final, OCI=Onset Complexo Inicial, OCM=Onset Complexo Medial, PCC=Percentual de Consoantes Corretas, M=Médio, MM=Médio-Moderado, MS=Moderado-Severo, $\uparrow$=aumento, =igual, $\downarrow$=diminuição, CP=Controle Participante, EP=Experimental Participante.

Dinâmica dos Processos Fonológicos e Inventário Fonético

Quanto à simplificação das regras fonológicas, o GE demonstrou uma redução sistemática em todos os processos fonológicos analisados. No GC, verificou-se um fenômeno de estagnação e, em casos isolados, o aumento do número de processos no pós-intervenção, sugerindo dificuldades na estabilização do sistema fonológico sem o suporte das funções executivas.

No que tange à aquisição de fonemas-alvo estabelecidos no planejamento terapêutico, o modelo CAFE apresentou uma taxa de sucesso de 80%, superando significativamente os 50% de aquisição observados no modelo tradicional. Esse ganho refletiu-se diretamente na expansão do inventário fonético, especialmente na posição de Onset Simples.

Análise do Tamanho do Efeito

Devido à natureza piloto deste estudo, a magnitude das mudanças clínicas foi detalhada através do d de Cohen, revelando dados de alta relevância para a prática baseada em evidências. Conforme apresentado na Tabela 3, o GE obteve tamanhos de efeito considerados grandes em posições silábicas críticas:

• Onset Simples Inicial (OSI): d = 1,26 (GE) vs. d = 0,87 (GC);

• Onset Simples Medial (OSM): d = 3,00 (GE) vs. d = 0,39 (GC).

A disparidade nos valores de d para o Onset Simples Medial destaca a potência do modelo CAFE em promover a generalização da aprendizagem em posições de maior complexidade de monitoramento cognitivo.

Tabela 3: Comparação pré e pós-intervenção dos modelos aplicados com análise estatística

**p-valor<0,05; d>0,2 (pequenos), d>0,5 (médios), d>0,8 (grandes). **¹Teste t de ‘Student’ para amostras pareadas.²**Comparação dos resultados pós-intervenção entre Modelo de Ciclos e CAFE. **³*Teste McNemmar para pré x pós no Modelo de Ciclos e no CAFE E Teste Qui-Quadrado para a comparação entre ambos os grupos no pós-intervenção. ⁴Foi feita a média de aquisição em cada posição silábica que cada modelo atingiu, por exemplo, em OSI, o modelo de ciclos atingiu, em média, 12 fonemas de 16 possibilidades, logo foram atingidos, em média, 75% por fonemas (12/16).

Funções Executivas e Desempenho Fonológico

A correlação entre o ganho fonológico e o desempenho executivo foi evidente nas tarefas de memória de trabalho e controle inibitório. Os participantes do GE que apresentaram os maiores índices de redução de processos fonológicos foram os mesmos que demonstraram incremento na capacidade de inibição de respostas automáticas, sugerindo que a estimulação executiva atuou como um catalisador para a supressão de padrões de fala desviantes.

DISCUSSÃO

Os achados deste estudo piloto indicam que a integração sistemática de atividades voltadas às FEs ao tratamento fonológico, conforme proposto no modelo CAFE, esteve associada a ganhos clínicos superiores quando comparada ao modelo de Ciclos tradicional. Embora o tamanho amostral reduzido (n = 9) limite o poder de significância estatística em algumas variáveis através do valor de p, a análise do tamanho do efeito (d de Cohen) revela uma magnitude de mudança clinicamente robusta, sugerindo que o modelo CAFE atua como um facilitador do aprendizado fonológico.

A evolução do PCC em ambos os grupos corrobora achados clássicos da literatura, que reconhecem a efetividade dos modelos de base fonológica na melhora do desempenho articulatório e fonológico¹². No entanto, a análise quantitativa da gravidade do transtorno após a intervenção revela diferenças importantes entre as abordagens. Enquanto no Grupo Experimental (GE) todos os participantes migraram para o grau "médio", no Grupo Controle (GC) metade da amostra manteve o grau de severidade inicial, sugerindo uma resposta terapêutica mais heterogênea no modelo convencional. Esse dado é reforçado pelo tamanho do efeito expressivo observado no GE para variáveis como o Onset Simples Inicial (d = 1,26) e Medial (d = 3,00). Valores de d > 0,80 são interpretados como efeitos grandes, o que indica que a intervenção CAFE possui uma força de mudança prática que transcende a mera flutuação estatística.

A superioridade do modelo CAFE no aumento do inventário fonético e na redução de processos fonológicos pode ser explicada pelo papel central das FEs no processamento da fala. A aquisição de fonemas-alvo (80% de sucesso no GE vs. 50% no GC) exige que a criança não apenas memorize um novo som, mas iniba o padrão de erro consolidado (Controle Inibitório) e alterne entre as regras antigas e as novas (Flexibilidade Cognitiva)¹³. Ao treinar essas funções simultaneamente à fonologia⁷, o modelo CAFE parece "desbloquear" o sistema cognitivo, permitindo que a criança monitore sua própria produção de forma mais eficaz.

Um ponto crítico observado na literatura⁴ e espelhado neste estudo é a estagnação de alguns sujeitos no modelo de Ciclos tradicional. No GC, verificou-se que crianças chegaram a manter ou até aumentar o número de processos fonológicos pós-intervenção, fato não observado no GE. Isso sugere que, para crianças com TF, o "gargalo" pode não estar na capacidade articulatória, mas na gestão dos recursos atencionais e de memória⁶ necessários para a generalização. O modelo CAFE, ao fornecer esse suporte cognitivo, demonstrou ser uma estratégia de intervenção mais resiliente.

É importante destacar que, por se tratar de um estudo piloto com amostra de conveniência, os resultados devem ser interpretados com cautela. Ainda assim, a convergência entre os dados quantitativos, a análise do tamanho do efeito e a observação clínica sugere que a integração das Funções Executivas à terapia fonológica constitui uma estratégia promissora. Esses achados contribuem para o corpo de evidências que defende uma abordagem mais integrada entre cognição e linguagem, especialmente em populações pediátricas com dificuldades persistentes de fala.

Dessa forma, o presente estudo pode ser compreendido como uma prova de conceito inicial, que fundamenta a necessidade de ensaios clínicos randomizados com amostras maiores e delineamentos multicêntricos. Investigações futuras poderão aprofundar a compreensão sobre quais componentes executivos exercem maior influência na reorganização fonológica e em quais perfis de crianças o modelo CAFE apresenta maior efetividade.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo piloto indicam que a associação sistemática entre o treino de Funções Executivas e a intervenção fonológica (Modelo CAFE) oferece benefícios terapêuticos superiores ao modelo de Ciclos tradicional. A evidência central reside não apenas no aumento quantitativo do PCC, mas na qualidade da generalização fonológica e na uniformidade da evolução clínica observada no grupo experimental.

Conclui-se que o modelo CAFE atua diretamente no suporte cognitivo necessário para que a criança monitore sua produção, iniba padrões de erro consolidados e manipule as regras fonológicas com maior flexibilidade. Os altos índices de tamanho do efeito (d de Cohen) observados validam o modelo como uma "prova de conceito" robusta, demonstrando que a estimulação das FEs não deve ser vista como um complemento opcional, mas como um substrato integrativo para a eficácia da terapia em crianças com Transtorno Fonológico. Apesar das limitações do tamanho amostral, este estudo estabelece uma base metodológica sólida para futuros ensaios clínicos multicêntricos. A adoção do modelo CAFE na prática clínica fonoaudiológica tem o potencial de reduzir o tempo de tratamento e maximizar os resultados de comunicação em populações pediátricas.

Os autores gostariam de agradecer à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) pelo apoio institucional prestado através do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação - UFCSPA - Finance Code 001. Os dados do