I. INTRODUÇÃO
pileflebite é definida como uma tromboflebite séptica do sistema da veia porta advinda de uma infecção intra-abdominal ou pélvica'. É caracterizada como uma complicação rara, com incidência anual de 0,37 a 2,7 casos por 100.000 habitantes2. Apresenta alta taxa de morbidade e mortalidade (cerca de ), especialmente se não for reconhecida no início do tratamento1.
Sua principal etiologia é a diverticulite, seguido da apendicite, colecistite, pancreatite e outras infecções intra abdominais. Epidemiologicamente, há uma preferência em relação ao sexo masculino dos casos) e acomete indivíduos entre 40 e 65 anos2.
Com relação a sua manifestação clínica, muitas vezes apresenta-se de forma inespecífica, com febre, dor abdominal, náuseas e vômitos, o que acarreta em um atraso no diagnóstico e tratamento4. Há também algumas manifestações mais avançadas como icterícia e hepatomegalia2. Além disso, os exames laboratoriais também são inespecíficos, mostrando uma leucocitose, níveis elevados de enzimas hepáticas e bilirrubina e aumento de proteína C reativa4. Já os exames de imagem desempenham um papel importante no diagnóstico da pileflebite. A ultrassonografia com doppler vai detectar a diminuição de fluxo e a trombose, porém é um exame examinador dependente. A tomografia computadorizada com contraste, é o método de escolha, e consegue mostrar trombose da veia porta. Já a ressonância magnética só é utilizada quando as, imagens anteriores mostram-se inconclusivas4, 5, 6
Atrasos no manejo da pileflebite são associados a uma taxa de mortalidade de até e sabe-se que o principal problema em um portador de pileflebite é a infecção não controlada7. Assim, estabelecido o diagnóstico, deve-se iniciar a antibioticoterapia precoce de amplo espectro3. Estudos comprovam que, mesmo na ausência de uma bacteremia positiva, o uso de antibióticos reduziu a taxa de complicações potencialmente fatais como isquemia intestinal e abscessos hepáticos. Por tratar-se de uma condição de rara incidência, ainda não há diretrizes sobre a duração necessária de seu uso, variando, em média, de 4 a 6 semanas7.
Além da antibioticoterapia, outras modalidades são vistas como possíveis pilares do tratamento da pileflebite: a anticoagulação e o tratamento cirúrgico8,9,10 O uso de anticoagulantes ainda é controverso, pois, apesar de se mostrar benéfica em alguns estudos, em outros se demonstra que há a chance de complicações em dos pacientes8. Já o tratamento cirúrgico é reservado, majoritariamente, para o tratamento do foco infeccioso intra-abdominal e para a drenagem de grandes coleções de fluidos e abscessos8,10.
II. METoDOLOGIA
O trabalho consiste em uma revisão sistemática, em que foi realizado um levantamento bibliográfico, nos idiomas português, inglês e espanhol, no período de 2013 a 2021, utilizando as bases de dados Scielo e Pubmed. Foram selecionados 18 artigos de 23. Foi utilizado como critérios de exclusão o idioma (japonês) e artigos com mais de 10 anos.
As palavras chaves utilizadas foram: "pileflebite", "apendicite", "diverticulite", "tromboflebite".
Corroborando e respeitando o pré-estabelecido nas normas, regras e diretrizes propostas pelo Comitê de pesquisas envolvendo seres humanos, definidas na Resolução 510/16 do Conselho Nacional de Saúde - Ministério da Saúde, esta pesquisa foi submetida e aprovada no Comitê de Pesquisa da Universidade Santo.
III. REsulTadoS
No estudo em questão foram analisados 18 artigos, incluindo relatos de caso e estudos retrospectivos, conforme mostra a tabela 1, abordando aspectos clínicos, diagnósticos e de tratamento da Pileflebite, descritos nos últimos 10 anos na literatura.
Tabela 1: Título, autor principal, ano, metodologias e resumo dos 18 artigos selecionados.
| Pylephlebitis as a Rare Complication of Ulcerative Colitis: A Case Report | Leonard Hamera, 2019 | Relato de caso | O artigo relata um caso de pileflebite como complicação de uma colite ulcerativa. O diagnóstico foi dado por tomografia computadorizada. Concluique atualmente não há consenso sobre o manejo da doença. O tratamento foi feito com antibiótics e anticoagulantes, mesmo sem um consenso, porque o uso é feito atraves de manejos de relatos na literatura. |
| Pylephlebitis: incidence and prognosis in a tertiary hospital | Moncef Belhassen-García, 2014 | Estudo observational retrospectivo | O estudo conclusu que apileflebite é uma complicação rara de infecções intra-abdominais (0,6% dos pacientes com infecções intra-abdominais), e tem alta mortalidade precoce, sentido a diverticulite ouprocesso base mais freqüente. |
| A case of pylephlebitis secondary to cecal diverticulitis | Byung Kook Lee, 2012 | Relato de caso | O estudo relata um caso de pileflebite secundário à diverticulite. O tratamento foi com antibioticioperapia e anticoagulante. Conclui-se que o diagnóstico precoce é essential para o tratamento. Antibiótics e anticoagulantes são a base do tratamento, mesmo sem um consenso. |
| Pylephlebitis: a Review of 95 Cases | Asad J Choudhry, 2015 | Revisão retrospectiva de prontuários | O estudo revisa prontuários de 2002-2012 de pacientes diagnosticados com pileflebite e conclusu como principal causa a pancreatite. O tratamento deve ser individualizzato, porque refere o uso principalmente de ATB e anticoagulante. |
| Intestinal Infarction Caused by Thrombophlebitis of the Portomesenteric Veins as a Complication of Acute Gangrenous Appendicitis After Appendix: A Case Report | Rui Tang, 2015 | Relato de caso | Esse artigo relata o caso de pileflebite éposapendicite e discute sobre quadro clínico (dor abdominal); conduita clínicas, com uso de antibiótics e anticoagulantes, e cirurgia. Além de ressaltar aimportança do diagnóstico precoce atraves de TC. |
| Pylephlebitis of a variant mesenteric vein complicating sigmoid diverticulitis. | Anna L. Falkowski, 2014 | Relato de caso | O artigo relata o caso de uma tromboflebite supurativa da veia mesentérica inferior, como complicação da diverticulite sigmoide. O estudo conclusu que apileflebite é rara e geralmente ocorre como uma complicação de uma infecção intra-abdominal comum. A taxa de mortalidade é de |
| aproxadamente 25%. Reforça a necessidade de TC de abdome. O tratamento pode ser conservador com antibiólico e anticoagulante (controverso) e cirúrgico em caso de isquemia. | |||
| Pylephlebitis Complicating Acute Appendicitis: Prompt Diagnosis with Contrast-Enhanced Computed Tomography | Furkan Ufuk, 2016 | Relato de caso | O estudo relata o caso de uma pillefblebite como complicação pós appendicite. O artigo conclusu que o diagnóstico immediato e o tratamento da pillefblebite são cruciais para reduzir a morbidade e a mortalidade. A tomografia computadorizada é essential no diagnóstico precoce de pillefblebite porque revela prontamente o trombo, visto que o quadro clínico é inespecífico. O tratamento precoce e agressivo com antibiólicos de amplo espectro é necessário, e a terapia anticoagulante también pode ser usada parapreventar a isquemia intestinal. |
| Jejunal Diverticulosis Probably Leading to Pylephlebitis of the Superior Mesenteric Vein | Julia Bockmeyer, 2020 | Relato de caso | O artigo conclusu que a diverticulite e a appendicite são as principais Causeas. Cita o desafio do diagnósticoçoeloo quadro clínico inespecífico e ressalta aimportança da antibioticterapia e anticoagulacaoplena nos casos de pillefblebite. |
| Clinical Manifestations of Superior Mesenteric Venous Thrombosis in the Era of Computed Tomography | Joon Whoi Cho, 2018 | Estudo retrospectivo de prontuários | Estudo com analise de 41 prontuários por 17 anos. Conclui-se que as principais Causeas daça são appendicite (51,9%) e diverticulite (25,9%). Ressalta aimportança da tomografia computadorizada para o diagnóstico precoce. Além disso, ressulta sobre aimportança do uso de antibiólico apropriadao para o tratamento. O uso de anticoagulacao foi citado como controso, não uso na maior dos pacientesno presente estudo. |
| Mesenteric venous thrombosis as a complication of appendicitis in an adolescent | Seo Hee Yoon, 2019 | Relato de caso | O artigo minha um caso de pillefblebite secundário a appendicite, o diagnóstico foi dado atravessem de tomografia computadorizada. O tratamento foi feito com antibioticterapia e anticoagulacao. Conclui queo diagnóstico é de grande dificuldade pelo quadro clínico inespecífico, e o tratamento feito atravesdo quadro clínico do paciente |
| Pylephlebitis and Crohn's disease: A rare case of septic shock. | Stefano Scaringi, 2017 | Relato de caso | O artigo relata um caso raro de pillefblebite secundário àça de Crohn. O diagnóstico foi feito portomografia computadorizada, antes quadro clínicosuggestivo. Conclui que o caso é extremamente raro eressalta a importância do tratamento clínico comantibiotocoterapia de amplo espectro iniciado ou maisprecoce possivel. |
| Pylephlebitis Associated with Inferior Mesenteric Vein Thrombosis Treated Successfully with Anticoagulation and Antibiotics in a 37-Year-Old Male | Mohamed Abdallah, 2020 | Relato de caso | O artigo relata um caso de pillefblebite secundária de diverticulite. Foi diagnóstico atraves de tomografiacomputadorizada e tratada com antibioticterapia eanticoagulantes mesmo sento uma terapia acontedacontroversa. |
| An unusual increase of D-dimer level-pylephlebitis caused by acute appendicitis: a case report. | Weiqi Wang, 2020 | Relato de caso | O artigo evidencia e discute o aumento de D-dímero nos casos depileflebite. Mesmo com um aumento significativo do D-dímero (14.037), o diagnóstico e a conduita do caso foram da mesma forma dos demais casos. |
| Pylephlebitis in a previously healthy emergency department patient with appendicitis | Christopher J Coyne, 2013 | Relato de caso | O artigo conclusi que é um tema de extrema importância, por ser uma emergência. Ressalta que o diagnóstico e ∈njcio precoce de antibiólico é de grande importância, e pode melhorar os resultados no prognóstico da doença. |
| Diverticular Pylephlebitis and Polymicrobial Septicemia | Pradhum Ram, 2017 | Relato de caso | O artigo relata um caso de sepse polymicrobianaante depileflebite diverticular. Evidência a importância do diagnóstico precoce com tomografia computadorizada, o ∈njcio precoce da antibioticioperapia e o uso opurtuno de anticoagulantes. |
| Pylephlebitis | Jesse Hartpence, 2021 | Artigo de revista | O artigo conclusi que apileflebite é uma complicação rara, sentido a diverticulite a etiologia mais comum. Possuem sintomas inespecíficos e o diagnóstico é feito por tomografia computadorizada. O tratamento é feito com antibioticioperapia de amplo espectro na maior das vezes. O uso de anticoagulanteagate não havem consenso, porque minha)? que pacientes que receberam a anticoagulacao tiveram uma mortalidade mais baixa. |
| Pylephlebitis: a rare but possible complication of intra-abdominal infections | Susana Pérez-Bru, 2015 | Estudo descritivo retrospectivo | O estudo com 4 pacientes, evidenciou que na maior deles (3 pessoas), a etiologia dapileflebite foicolecistete e apenas 1 pessoa a etiologia foi apendicite aguda. Foi realizado cirurgia de emergência em um dos casos e os demais receberam o tratamento com antibioticioperapia empírica de amplo espectro. A terapia de anticoagulacao foi realizada em todos os casos. |
| Superior mesenteric vein thrombosis as a complication of cecal diverticulitis: A case report | Soniya Pinto, 2016 | Relato de caso | O artigo relata um caso depileflebite secundário de diverticulite cecal. O diagnóstico foi feito atraves de rassonância magnética. O tratamento foi iniciado com antibioticioperapia e anticoagulacao. O relato rassalta a preferência da suspeita clínica e do diagnóstico precoce para melhor prognóstico da. |
IV. DIScussÃo
Quase todas as infecções intra-abdominais ou pélvicas envolvendo vísceras com drenagem pelo sistema venoso portal podem ser complicadas pela pileflebite. No início do século 20, a apendicite era a principal infecção relacionada a essa patologia, entretanto, isso acabou mudando com o avanço do diagnóstico precoce e eficácia dos antibióticos. Atualmente, a diverticulite é considerada a principal fonte de pileflebite, embora os casos tenham sido associados a outras condições inflamatórias e infecciosas, incluindo doença inflamatória intestinal, pancreatite, gastroenterite, colangite, úlcera péptica, abscesso hepático, amebíase e até mesmo casos associados a cateteres de veia umbilical e migração de banda gástrica ajustável1,3.
A pileflebite é uma condição rara de patogenia ainda não bem definida, caracterizada pela trombose da veia porta secundária a uma infecção abdominal. Resulta de uma infecção não controlada nas regiões vizinhas ou drenadas pelo sistema portal. Inicialmente começando como tromboflebite de pequenas veias mesentéricas, o processo pode se espalhar para o sistema venoso portal e hematogênico para o fígado. A trombose das veias mesentéricas subsequentemente pode levar à isquemia mesentérica, infarto e necrose intestinal5.
A doença pode cursar com diversas apresentações clínicas, desde assintomáticas, com o diagnóstico incidental através de imagens, a formas graves com choque séptico e insuficiência hepática3. O principal quadro clínico é manifestado através de sintomas inespecíficos, incluindo fadiga, febre, dor abdominal, náusea e vômito, diarreia e anorexia1, 2, 5, 8, 9. Além da sintomatologia, também há achados de exame físico, como aumento da sensibilidade abdominal, esplenomegalia, hepatomegalia, ascite e icterícia, observados como consequência do envolvimento hepático disseminado além de poderem originar complicações adicionais como abscesso hepático ou colangite1,5,9.
Atualmente não há nenhum critério diagnóstico para pileflebite, assim como não há diretrizes para o manejo dessa patologia. Portanto, os planos de diagnóstico e tratamento são baseados em séries de casos e relatórios1o. Ao revisar a literatura, percebemos que os exames de imagem são essenciais para o diagnóstico da Pileflebite°. Geralmente, tal diagnóstico é feito a partir de uma Tomografia computadorizada (TC) ou de uma ultrassonografia com Doppler (USG)1.
O USG pode permitir a visualização do trombo na veia porta, ectasia da veia porta, rede de colaterais venosas, hepatoesplenomegalia e ascite. A TC com administração de contraste venoso, pode demonstrar gás no sistema porta e o trombo vascular hipodenso. Trombose de segmentos venosos portais intrahepáticos, veias mesentérica superior e esplênica é observada em , e dos casos, respectivamente, enquanto a veia mesentérica inferior é pouco acometida isoladamente2.
Apesar da sensibilidade e especificidade da TC e do USG no diagnóstico da Pileflebite serem desconhecidas, a TC é mais utilizada pois depende menos do operador e possibilita detectar outras complicações, como abscessos hepáticos e isquemia intestinal3. Outras modalidades menos utilizadas incluem RNM e PET/TC1.
Os exames laboratoriais geralmente são inespecíficos, mas as alterações mais comuns incluem leucocitose inicial associada a anemia, elevação de fosfatase alcalina, AST, ALT e gama-glutamil transferase e normalmente sem aumento de bilirrubina1,3.
As hemoculturas positivas são encontradas em dos pacientes3. Os patógenos tipicamente identificados incluem Escherichia coli, Streptococcus spp., Bacteroidesspp., Proteus spp., Klebsiella spp. e Enterobacter spp2.
A base do tratamento da pileflebite, levando em consideração os artigos selecionados, consiste no uso de antibioticoterapia. É realizado antibiótico empírico de amplo espectro, com base na fonte de infecção, com duração de 4 semanas com base na possibilidade de formação de abscesso e até 6 semanas para abscessos conhecidos®.
Já em relação ao uso da anticoagulação, os artigos abordados, não apresentam um consenso sobre. Acredita-se que o objetivo da anticoagulação seja para prevenção da progressão da trombose e para o tratamento das complicações da trombose da veia porta. No estudo de Kanellopoulou et al., foi observado que o uso precoce de anticoagulação foi associado a uma diminuição da taxa de mortalidade. Já no de Plemmons et al, não houve efeito significativo na mortalidade. E Batil et al, realizou um estudo retrospectivo com 44 pacientes, diagnosticados com pileflebite, para avaliar o uso de anticoagulação. Nesse estudo, foi concluído que a anticoagulação deve ser usada para pacientes com estado de hipercoagulabilidade por deficiência de fatores de coagulação, câncer ou quando houver envolvimento da veia mesentérica, pois está relacionado a um maior risco de infarto. Assim, não há um consenso sobre a realização de anticoagulação nos pacientes, devendo ser realizada de maneira individualizada, avaliando riscos e benefícios para o paciente1, 5, 9, 10.
O uso de uma intervenção mais invasiva, como trombectomia cirúrgica ou colocação de dreno percutâneo na veia porta, em alguns casos pode ser necessário, porém, está relacionado a maiores taxas de recorrênciao.
Assim, o diagnóstico e tratamento precoce é fundamental, já que a doença pode evoluir com complicações, como formação de abscessos hepáticos, sepse e desenvolvimento de hipertensão portal1, 9.
V. CONCLuSÃO
A pileflebite é uma complicação das infecções intra-abdominais, principalmente relacionada a diverticulite e apendicite. Por ser uma manifestação rara e com alta mortalidade, o diagnóstico precoce se torna essencial para uma melhor condução da doença. Porém, a clínica inespecífica dificulta o manejo precoce da doença.
Os artigos abordados, confluem sobre a parte clínica e diagnóstica da pileflebite. Porém, em relação ao tratamento, ainda não há um consenso sobre a utilização dos anticoagulantes. A falta de uma diretriz sobre o assunto leva a necessidade de individualizar a indicação do uso de anticoagulante, levando em conta os riscos e benefícios. Assim, a necessidade de novos estudos sobre os benefícios da anticoagulação nos pacientes com pileflebite, se torna essencial, já que a doença apresenta alta mortalidade e pode cursar com novas complicações.
