Summery-This article aims to identify the importance of the Indigenous Movement in Brazil, during the re-democratization of Brazil and during the process that originated the 1988 Constitution. It is the end of the indigenous assimilationism, from the formal point of view. Social movements linked to liberation theology influenced the political articulation necessary to defend the indigenous cause.
## I. INTRODUCTION
This article is divided into seven topics. First, the Brazilian historical and political context of the 1988 Constitution and the National Constituent Assembly itself will be demonstrated. The National Constituent Assembly (1987-1988) was a unique moment in the country's recent history. The convening of an Assembly, responsible for a new constitutional text, proved to be indisputably fundamental for the construction of more democratic values, after 21 years of dictatorship[^1].
The country was emerging from twenty-one years of a regime without elections. The last military government, presided over by General João Batista Figueiredo, faced chronic problems such as high public indebtedness, foreign debt, economic recession, the lack of political support abroad, also caused by complaints of violations of Human Rights, and it marked the end of the Brazilian military dictatorship, as will be seen in a separated topic[^2].
Jose Sarney then became president of the republic on March 15, 1985. Elected indirectly, via the electoral college, Sarney was deputy on the ticket with Tancredo Neves, who ended up dying suddenly of acute diverticulitis. Something, to say the least, unusual and that changed the contours of recent Brazilian history[^3].
"Coração de Estudante", the song sung and composed by Milton Nascimento and Wagner Tiso, became an anthem echoed hundreds of thousands of times by all radios and mass communication vehicles. A
The wake broadcast live on national television and ended up immortalizing the tears of part of the population. Had the hope of better and more civilized days been buried again? Would Sarney be able to continue the process of re-democratization in Brazil?
fact, a constitutional guarantee. Something, however, that did not prevent political forces, indisputably authoritarian, from also being present in the National Constituent Assembly[^7].
To this end, the relevant role of Brazilian social movements, trade unions, the Pastoral Land Commission, CIMI (linked to the CNBB) and civil society organizations such as the Brazilian Association of Anthropologists for the approval of a minimum program of indigenous rights[^8].
Then, the role of some political leaders more committed to the end of the assimilationism of indigenous people will be demonstrated. It will be presented as a proof that the academics working groups and other (religious) leaders were important for the end of assimilationism as an indigenous policy; among them, the importance of Manuela Carneiro da Cunha, then president of the Brazilian Association of Anthropology between 1986-1988. Manuela is the author of the book Os direitos do indio: ensaios e documentos.
Luciano Mendes de Almeida also deserves mention, as will be explained in the topic. The then president of the CNBB was very close to liberation theology. Marxist-inspired movement heavily persecuted by the military regime (1964-1985) and also during the National Constituent Assembly by the now extinct National Security Council.
Some parliamentarians would be in the subcommittee of Blacks, Indigenous Populations, Disabled and Minorities.[^4] Among them, the Indigenous Missionary Council, linked to the CNBB.
This reflection will be further developed throughout this work. Somehow, it will be better evidenced that some actors were fundamental for the end of indigenous acculturation.
The Constitution of the Federativee Republic of Brazil of 1988 reserved to the indigenous, for the first time in the history of Brazil, an entire chapter. Specifically, Chapter VIII, "Of the Indians", and more precisely Article 231. The article says that: "Indians are recognized for their social organization, customs, languages, beliefs and traditions, and the original rights over the lands they traditionally occupy, it is incumbent upon the Union to demarcate them, protect and ensure respect for all their assets"; in addition to determining that "The Indians, their communities and organizations are legitimate parties to file a lawsuit in defense of their rights and interests, with the Public Ministry intervening in all acts.
However, it has become a fairly recent reality. Brazilian legislation, throughout history, has always considered indigenous as a national obstacle.
The (pejorative) term forestry that had been used in the other constitutions was extinct. There is, therefore, a break with the past policy promoted by the state, "that of integrating them into the national community". This was the reality of all past legislation.
### 2. The 1988 Constitution and the Constituent Assembly
It can be said that the Indigenous Movement had a fundamental prominence for the constituent deputies, in some way, to listen to the demands of these peoples. And, despite resistance and opposition (the deputies most aligned with the concerns of the National Security Council, the large and large mining companies), they managed to typify an article 231 coherent with the indigenous cause.
Specifically, there was an intense and effective political articulation on the part of the Catholic Church, more committed to the indigenous cause.
#### 3. The role of CIMI
The Catholic Church was undoubtedly important for the ongoing process of political articulation trying to guarantee the end of indigenous assimilationism in the new constitutional text.
### a) The theology of liberation
From the perspective of Liberation Theology – whose practice calls Christians to "a concrete, immediate, historical task in this world: to fight for a more just society" and to carry out a "historical transformation of society" – a missionary and liberating Church emerged.; this was the new motto of what became an important instrument of civil society in the struggle for the oppressed and, in particular, for the rights of indigenous people[^10].
### b) The role of the Pastoral Land Commission (CPT)
Under the leadership of indigenous and nonindigenous organizations, religious, anthropological and trade union institutions elaborated five points to be debated in the National Constituent Assembly. Five major themes related to the defense of the indigenous cause. This content was called "minimum program". The complexity of this content was widely debated by the constituents most sensitive to the indigenous cause.
The five points were:
1. RECOGNITION OF THE TERRITORIAL RIGHTS of indigenous peoples as the first inhabitants of Brazil (...);2. DEMARCATION AND GUARANTEE OF INDIGENOUS LAND. According to law $n^0$ 6001/73, the deadline for the demarcation of all indigenous lands ended on December 21, 1978 (...). EXCLUSIVE ENJOYMENT, BY INDIGENOUS PEOPLE, of the natural wealth existing in the soil and subsoil of their Territories (...).
4. RESETTLEMENT IN Dignified and FAIR CONDITIONS OF THE Squatters, the poor who are on indigenous lands (...).
5. RECOGNITION AND RESPECT TO THE SOCIAL AND CULTURAL ORGANIZATIONS of indigenous peoples with their projects for the future, in addition to the guarantees of full citizenship.[^11]
A plan of intentions, implemented in a formal document, ended up duly signed by numerous organizations and associations related to the indigenous cause. Among them, the UNI (Union of Indigenous Nations, the CIMI (Indian Missionary Council), the CTI (Indigenous Work Center), the CEI (Indigenous Studies Center) and the ABA (Brazilian Association of Anthropologists), in addition to the three main Trade Union Centrals signed and participated in the program, as well, the Pastoral Land Commission.
Also fundamental were ANAI (National Association for the Support of Indigenous Peoples), OPAN (Operação Anchieta), the Pro-Indian Commission, the National Council of Christian Churches, the National Movement for the Defense of Human Rights, the CEDI (Ecumenical Center of Documentation and Information), the CONAGE (National Coordination of Geologists, of the National Association of Higher Education Teachers), the SBPC (Brazilian Society for the Progress of Science), the Institute of Socioeconomic Studies, the Brazilian Institute of Analysis and Economic Studies and the MST (Movimento dos Sem Terra), CUT, CGT and CONTAG.12
The Pastoral Land Commission, the ANAI (National Association of Support to the Indians), the OPAN (Operation Anchieta), the Pro-Indian Commission, the National Council of Christian Churches, the National Defense Movement, also signed and participated in the program. of Human Rights, CEDI (Ecumenical Center for Documentation and Information), CONAGE (National Coordination of Geologists, National Association of Higher Education Teachers, SBPC (Brazilian Society for the Progress of Science), the Institute of Socioeconomic Studies, the Brazilian Institute of Analysis and Economic Studies and the MST (Movimento dos Sem Terra).13
Regarding the third point of the aforementioned minimum program, it is worth noting that the PMDB (Party to the Brazilian Democratic Movement) had already approved "a decision at its first national congress, in August 1986, according to which (...) indigenous areas, should be exclusively for the indigenous peoples residing there and not only the use and exploitation of arable land (soil)", but also its subsoil.[^14]
The importance of these Organizations and Associations related to the indigenous issue, during the Constituent Assembly, evidence a fundamental counterpoint to the intense and very organized lobbying.
It is a movement that had as priority: a) to guarantee the possibility of "exploitation of the raw materials existing in indigenous areas" and b) to demonstrate that the mere existence of these indigenous areas would already represent "a threat to national security and the development of Brazil"15. These were the main grounds for the claim that the mere existence of Indigenous Territories would represent an obstacle to the settlement and, therefore, to the development of Brazil.16
The immense economic interest in mining in a large part of the indigenous areas ended up intensifying, even more, the discussion about the viability and access to raw materials from these places.[^17] The intense assimilationist lobby was duly represented by the then President of the Republic José Sarney, by mining companies, by the National Security Council and by FUNAI itself (as a State body). One of the most emblematic and controversial points of the Constituent Assembly itself (in general).[^18]
This reality made the discussions in the Commissions and Subcommittees totally polarized. Among the aforementioned Commissions, the following stand out: the Constitutional Studies Commission (chaired by Afonso Arinos), the Systematization Commission (which would systematize all matters discussed in the Commissions) and the Subcommittee on Blacks, Indigenous, Disabled and Minorities (linked to the Commission of Social Affairs and chaired by José Carlos Sabóia of the PMDB).[^19]
### c) Influential leaders in favor of the indigenous cause
The participation of indigenous leaders from all over Brazil, during the aforementioned discussions that took place in the Commissions and Subcommittees, guaranteed the representation and legitimacy necessary for the debates. Among the existing leaders, the participation of the Caiapo, the Kaingang, the Krenak Indigenous and the chief Xavante Mario Juruna should be highlighted. The aforementioned Cacique Xavante and former federal deputy proved to be extremely skilled politically. Although he had already stopped being a member of the parliament during the constituent assembly, he knew very well how to move around the offices of Brasília $^{20}$. Always carrying a portable recorder and thus recording "everything the white man says". $^{21}$
"White men" such as federal deputy José Carlos Saboia (PMDB), representing the indigenous cause, and Senator Odacir Soares (PFL), representing the mining lobby, however, prove the constant contradiction of parliamentary interests during the Constituent Assembly, as already stressed.
Two sides in completely opposite directions. Sabóia, defending the existence of an indigenous "comprehensive project"22, which would include the understanding that "the exploitation of subsoil riches should be reserved exclusively for the indigenous populations of the respective territories"23. And, Odacir Soares, leading "a massive intervention in favor of the interests of Brazilian mining companies and the unrestricted exploitation of natural resources, the changes, then demanded by the other side, ended up not being duly included by the Social Order Commission.
Other names such as Aloízio Mercadante, Fabio Feldmann, Sidnei de Miguel, Nelson Jobim, José Carlos de Saboia Magalhães, Bernardo Cabral, in turn, would prove the effectiveness of political articulation of Social Movements and other related organizations, during the Constituent Assembly, even in the face of a "clash of multiple forces and interests [there] represented".[^24]
The final text, approved in plenary on September 2, 1988, ended up reflecting a set of contradictions. Contradictions instrumentalized by the existence of semantically dubious constitutional articles. However, the consecration of Indigenous rights and the Indian as subjects of Law, in fact, became an undeniable reality, thanks to the mobilization of Social Movements, the Pastoral Land Commission and other relevant organizations.
In other words, the attempt of economic lobby to influence the exploitation of indigenous raw materials, even though it "exceeded the scope of what is legally permitted"25, influencing the constitutional text, was not enough for the Right to Land and the cultural preservation of the origins peoples constituted as a guarantee and duty of the State in the Constitution.
### d) The leadership of Luciano Mendes de Almeida
The inauguration of Dom Luciano Mendes de Almeida to the presidency of the CNBB in April 1987 was quite troubled. At the same time, it was decisive for the 1988 Constitution to have exactly the contemporary contours - non-assimilationist contours to indigenous peoples, specifically. Dom Luciano exercised the right of reply for the series of reports published in Jornal Estado de São Paulo.
#### Second entry by Mónica Komis:
In August 1987, the newspaper O Estado de S. Paulo published a series of reports about the participation of the Indigenist Missionary Council (Cimi), an organ linked to the CNBB, in an international movement in favor of recognizing the sovereignty of indigenous peoples, giving margin for the creation of a "pluriethnic state" in Brazil. The way in which the news was disseminated placed the episcopal conference as part of an action contrary to Brazilian interests, at the time when it defended the prohibition of the exploitation of mineral wealth existing in the lands of indigenous communities. Due to these events, Dom Luciano Mendes de Almeida proposed the installation of a parliamentary commission of inquiry (CPI) to investigate the reasons that led to the publication of the article. Refuting the accusations that the CNBB defended the thesis of "restricted sovereignty" over indigenous lands, Dom Luciano stated that he was in favor of the Union's monopoly over these regions, which in his opinion should only be exploited by the State, at the time required by national interests, without the interference of economic groups that were pressing for their immediate release.[^26]
In other words, the CIMI would be part of "an international movement against the sovereignty of the Brazilian nation. The referred council defended the prohibition of exploitation of mineral wealth existing in the lands of indigenous communities".
The news report attributed the existence of a document. In this document, CIMI would defend the recognition of a "multiethnic State", whose sovereignty would be formed not only by the "majority society", but also by the various indigenous communities existing within it".
In response to the alleged document and the published report, Dom Luciano declares that the aforementioned content would be a fraud. What would be behind these allegations would be the interest of large mining industries in exploring large areas in Indigenous Territories.
#### 4. Official visit of the CNBB to the USSR and the "CIMI case" report
Dom Luciano's visit to the USSR in September 1987 would not have been well interpreted by the still influential National Security Council. Returning to Brazil, the praise of the Soviet socialist system by the then president of the CNBB would have been decisive for a new counterattack by the National Security Council.
New documents appeared in news reports by Folha de São Paulo. A Parliamentary Commission of Inquiry (CPI) is installed in the Chamber of Deputies. "The report accused the progressive clergy of encouraging the use of violence in the fight for the claims they defended and affirmed that the CNBB entities were putting national sovereignty in check".
Undoubtedly, the CNBB entities covered movements of CIMI concerned with guaranteeing indigenous cultural preservation. CIMI, too, was concerned with these issues, almost an extra-state indigenist agency.
Despite the resistance of the Vatican to the pastoral actions promoted by the CNBB (until then too progressive), the guidelines for these pastoral actions were well defined.
The CNBB, and consequently the CIMI were willing to defend the indigenous cause and fight the human rights violations that had taken place in the years prior to the country's re-democratization. And, fundamentally, willing to actively participate in the National Constituent Assembly.
The National Constituent Assembly was the epicenter of heated and important discussions related to the indigenous cause. The CNBB, like so many other organizations and institutions, has developed many policy demands. Among the many questions and demands, the importance of the document "for a new constitutional order" must be highlighted.
In this document, the need to "create instruments that allow popular participation, guaranteeing legitimacy to the legal system that would be delivered to the nation" became evident.
Under the coordination of Candido Padim, appointed by the CNBB to monitor the progress of the constituent works, a radio program called "Constituent Breakfast" was produced. This program aims to expand the discussion about the Constituent Assembly and to guarantee popular participation in the matter.
It was a daily talk show with a constituent parliamentarian. The Bishop of Bauru de São Paulo led the program with 15-minute interviews that were then broadcast on the Medianeira radio. Among the themes, there were family, abortion, education, religious freedom, agrarian reform and indigenous issues.
According to Mônia Kornis and Sérgio Montalvão, authors of the entry on the CNBB, the interviews were sent via telex text to other parts of the country, reaching the mark of three hundred transmissions per day. Another publicity vehicle used by the CNBB was the inserts of its Boletim de Noticias ("newsletter") with 5,500 subscribers.
This strategy was fundamental, as it ended up catalyzing popular participation for popular amendments. The aforementioned popular amendments played a decisive role in guaranteeing the right to land and its preservation as a social organization for the Indian. A victory for social movements during the Constituent process.[^27]
#### 6. Indigenous Missionary Council (CIMI): origin and a new paradigm
CIMI emerged as a body linked to the National Conference of Bishops of Brazil (CNBB) in 1972, with the aim of building a differentiated relationship with indigenous populations.
The image of a Church that restricts freedom, ethnocentric and domineering - as the Barbados Declaration of 1971 pointed out - was overcome by a "new missionary presence among indigenous peoples" (Suess, 2002, p. 16). The challenges of the new evangelization were many, such as dealing with a missionary past full of discomforts and conquering a present of positive responses in the process of awareness and organization of the indigenous struggle in Brazil. It was in the 1970s that the most popular layers created an awareness of their own capacity for political articulation.
7. "Citizenization" of the less favored strata from 1970 onwards (hypothesis of this article)
Even in the face of so many clashes, tensions, divergent interpretations (involving article 231), the Federal Constitution guaranteed the recognition of the Indigenous as a subject of Rights - a guarantee, as a State duty-, a palpable result, thanks to the effectiveness and mobilization (nationally) of social movements and the Pastoral Land Commission (especially). The existence of the innovative article 231 of the Federal Constitution (at least the first part) is attributed to this struggle.
It is a normative framework that demonstrates, without a shadow of a doubt, the capacity of political articulation of Brazilian social movements of an ethnic character, even in an environment, mostly, assimilationist.
The recognition of indigenous peoples as subjects of Law(s), post-constituent, is unavoidably due to the effectiveness of the mobilization of social movements, trade union organizations, associations and other civil society organizations[^28].
According to André Gunter Frank, from the social movements arises "a kind of awareness (...) aimed at a process of citizenship of the less favored strata in Brazilian society[^29]", which specifically included indigenous peoples.
One of the causes that explain this protagonist refers to the capacity of mobilization and political articulation of the Brazilian Indigenous Movement (duly represented by the different types of social movements of an ethnic nature existing in the country)[^30]. A political force that was born in the 1970s[^31].
At this time, according to Fernando Roque Fernandes, an element called ethnogenesis appeared in the Brazilian Indigenous Movement. Indigenous communities from the most varied parts of the country and with the support of different sectors of civil society emerge as a political and social force never seen before.[^32] A reality that was confirmed and gained stature during the Constituent Assembly.
When the Brazilian State tried to emancipate, compulsorily, indigenous people from all over Brazil in the 1970s, the most varied pro-indigenous projects emerged in response to State action. For example, "the Pro-Indian Commissions, Anaíás (National Association of Indigenous Action), the Indigenist Work Center (CTI) and the Indigenous Peoples Project in Brazil (PIB) $^{33}$ ". It was precisely these movements and associations that assumed definitive visibility during the Constituent Assembly.
It is a reactive movement to the emancipatory proposals spearheaded by the Brazilian State (in the 1970s). At this moment, the referred to "ethnogenesis" appears. A response far removed from what was expected by the Brazilian State, the acculturation and assimilation of native peoples to the dominant model.
Indigenous assemblies across the country began to articulate regionally from the 1950s, then nationally from the 1970s onwards: movements that began to interconnect and establish themselves as a large network. An instrument that, without a shadow of a doubt, potentiated the dialogues and struggles related to the indigenous cause.
The conformation of the new Constitutional content, consecrating the Right of "exclusive possession and usufruct of their Territories", in addition to "multiculturalism", as a constitutional principle is due, unavoidably, to the victorious and democratic force of the struggle for the indigenous cause, still in the struggles during the Constituent Assembly. A recognition of the Indian as a subject of Law(s) with all its specificities.
#### 8. The multiplication of ethnic non-governmental organizations (theoretical reference of this article)
The book Os Direitos do Índio by Manuela Carneiro da Cunha[^34] ends up being the theoretical framework of this thesis. Specifically, the book Índios no Brasil História, Direitos e Cidadania. An excerpt from this work should be transcribed here:
At the end of the 1970s, non-governmental organizations supporting the Indians multiplied and in the beginning of the 1980s, for the first time, an indigenous movement was organized on a national scale. This mobilization explains the great innovations obtained in the Federal Constitution, which abandoned the goals and assimilationist jargon and recognized the indigenous rights, their historical rights, to the possession of the land of which they were the first masters.[^35]
Manuela, in some way, highlights the origin of the national political mobilization of the Indigenous Movement. Such a reality would have influenced the great novelties obtained in the Federal Constitution. In other words, the end of assimilationism, the recognition of the indigenous rights and of the Indigenous as a subject of Law(s) $^{36}$.
The caput of article 231, as well as § 1 and § 2 of the Constitution, represent precisely this new constitutional turn. Something unprecedented from a normative point of view. Second, they prove the following fact. Even in a conservative political context and democratic transition, the Constituent Assembly managed to approve a progressive text for the indigenous cause as a whole.
The referred period explained by the author and chosen here as the Theoretical Reference coincides with what Fernando Roque defined as the "ethnogenesis of the Indigenous Movement in Brazil"37. A social process used to describe new ethnic groups, now recognized in the Federal Constitution.
## II. CONCLUSION
Initially, this article contextualized, historically and politically, the period of the end of the Brazilian military dictatorship. The end of the "leaden years" represented the birth of what would be the new Federal Constitution, here explained as the National Constituent Assembly (1987-1988).
This article also highlights the importance of social movements in defense of the indigenous cause for the end of indigenous assimilation from a formal point of view. The creation and capacity for political articulation of the Indigenous Movement. It is a historic landmark of extreme importance for the history of Brazil.
Finally, it was demonstrated how much the leadership of Dom Luciano Mendes de Almeida ended up proving decisive for the chapter of the Federal Constitution to have, exactly, this contour, the indigenous multiculturalism (as a rule), despite attempts from the opposition arising and conservative sectors of Brazilian society, such as major communication vehicles like the Estado de São Paulo.
[^1]: The Federal Constitution and non-assimilation. What did the Constitution bring to the indigenous question? _(p.2)_
[^2]: (2015): 142-175 _(p.2)_
[^3]: ed. Porto Alegre: Editora Safe, 2010, p. 202. _(p.4)_
[^7]: Cf: Cunha, Manuela Carneiro da. "Indios na Constituição." Novos estudos CEBRAP 37 (2018): 429 _(p.2)_
[^8]: The multiplication of ethnic non-governmental organizations (theoretical reference of this article) _(p.7)_
[^10]: $^{10}$ dos Santos Bicalho, P. S. (2020). Estado autorístico, sociedadecivil e aspectos sobre a emergência de Movimentos Indígenas. História Unisinos, 24(2), 296-308 _(p.2)_
[^11]: Carneiro da Cunha, Manuela. Os direitos do Indio. 1a Ed. Sao Paulo: Editora Brasiliense, 1987, p. 190. 12 Carneiro da Cunha, Manuela. Os direitos do Indio. 1a Ed. Sao Paulo: Editora Brasiliense, 1987, p. 1901. PMDB decision - 26.08.1986 in: CARNEIRO DA CUNHA, loc cit, p. 171. _(p.3)_
[^14]: Ibidem. _(p.3)_
[^17]: Twenty-five percent (25%) of Indigenous Territories are attractive to mining (Cf: CURI, Melissa Volpato. Legal aspects of mining in indigenous lands. Revista de Estudos e Pesquisas, FUNAI, Brasília, v.4, n.2, p.221-252, Dec. 2007, p 224) _(p.3)_
[^18]: Cf: Santilli, Juliana. Aspectos juridicos da mineracao e do garimpo em terras indigenas. In: Santilli, Juliana (Coord.). Os direitos indigenas e a Constituicao. Porto Alegre: Nucleo de Direitos Indigenas e Sergio Antonio Fabris Editor, 1993. p. 145-160, p 145 e ss. _(p.3)_
[^19]: Instituto de Estudios Socioeconomicos. Available in: http://www.inesc.org.br/biblioteca/textos/idigenas. Accessed in April 23, 2019. _(p.4)_
[^24]: 16 Of the 64 absent, 15 went to Europe. Jornal do Brasil, Rio de Janeiro, 2nd ed., Friday, year XCVIII, n.168, p. 2, 23 Sept. 1988. Brazilian Digital Newspaper Library, National Library Foundation. Available in: http://memoria.bn.br/DocReader/docreader.aspx?bib=030015_10&pasta $\equiv$ ano%20198&pesq $\equiv$ Dos%2064%20missing>. Access on: _(p.4)_
[^26]: Komis. Monica. National Conference of Bishops of Brazil. Available in: http://www.fgv.br/cpdoc/acervo/diconarios/verbete-tematico/conferencia-nacional-dos-bispos-do-brasil-cnbb. Accessed on January 23, 2021. _(p.5)_
[^27]: Souza, Luis Otávio de, CORREIA, Maria Leticia Correia e ALMEIDA, Bruno. Dom Luicano Mendes de Almeida. Verbete Dom Luciano Mendes Almeida. Available in: http://www.fgv.br/cpdoc/acervo/dcion arios/verbete-biografico/almeida-luciano-mendes-de. Accessed: April 23, 2021. _(p.5)_
[^28]: Cf: Bicalho, Poliene Soares dos Santos. Protagonismo Indígena no Brasil: Movimento, Cidadania e Direitos (1970 - 2009). Tese UNB. Brasília, 2010, p 33 e ss. _(p.6)_
[^29]: Frank, André Gunder; FUENTES, Marta. Dez teses acerca dos movimentoos sociais. Traducao de Suely Bastos. Lua Nova, Sao Paulo, n. 17, p. 28-48, jun. 1989 apud FERNANDES, Fernando Roque. Cidadanização e etnogêneses no Brasil: apontamentos a uma reflexao sobre as emergências politicas e sociais dos povos indígenas na segunda metade do século XX. Estudos Históricos. Rio de Janeiro, v. 31, $\mathsf{n}^{\mathrm{o}}$ 63, p. 71-88, janeiro- april 2018, p 73. _(p.6)_
[^30]: Cf: Bicalho, Poliene Soares dos Santos. Protagonismo Indígena no Brasil: Movimento, Cidadania e Direitos (1970 - 2009). Tese UNB. Brasília, 2010, p 33 e ss. _(p.6)_
[^31]: Constituição Federal da Républiça Federativa do Brasil. Available in: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Accessed: October 19, 2019. _(p.6)_
[^32]: Fernandes, Fernando Roque. Cidadanização e etnogêneses no Brasil: apontamentos a uma reflexão sobre as emergências políticas e sociais dos povos indígenas na segunda metade do século XX. Estudos Históricos. Rio de Janeiro, v 31, n° 63, p. 71-88, janeiro-brasil 2018, p 77. _(p.6)_
[^34]: The author and co-author of Policies Culturas e Povos Indigenas, Negros Estrangeiros, Cultura com aspas, Savoir traditionnel, droits intellectuels et dialectique de la culture, Brazilian slaves of the 19th century in the photograph of Christiano Jr, Rights of indigenous peoples in dispute in the STF among others is a reference in the field of anthropology. She was president of the Association of the Brazilian Association of Anthropology between 1986 and 1988 and Professor at the University of São Paulo (USP) (Available in Lattes Curriculum: http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4781551 J1 Accessed on June 7, 2020) _(p.7)_
[^35]: Carneiro da Cunha, Manuela. Historia dos indios no Brasil, Companhia das Letras, 1992, p 22. _(p.7)_
[^4]: Official visit of the CNBB to the USSR and the "CIMI case" report _(p.5)_
[^5]: “For a new constitutional order” and the Constituent breakfast _(p.5)_
[^6]: Indigenous Missionary Council (CIMI): origin and a new paradigm _(p.6)_
[^15]: Kayser, Hartmut-Emanuel. Os Direitos dos povos indigenas do Brasil. Desenvolvimento historico e estaggio atual. _(p.3)_
[^16]: Ibidem. _(p.3)_
[^23]: Kayser, Hartmut-Emanuel. Os Direitos dos povos indigenas do Brasil. Desenvolvimento historicoe estaggio atual. _(p.4)_
[^25]: 17 Kayser, Hartmut-Emanuel. Os Direitos dos povos indígenas do Brasil. Desenvolvimento historico e estaggio atual. _(p.4)_
[^33]: Ibidem. _(p.6)_
[^36]: Ibidem. _(p.7)_
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2 Cites in Article
Bárbara Terçariolli,Janaína Rosa,Guilherme Vieira,Renato Cardoso,Paula Lage (1988). RESUMO Introdução: Os transtornos mentais são definidos como sendo síndromes caracterizadas por uma perturbação clinicamente expressiva na cognição, na regulação emocional ou no comportamento de um indivíduo, que refletem uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental. Estes estão frequentemente associados ao sofrimento ou às incapacidades. Sabe-se que uma das características marcantes de determinados transtornos está relacionada à cronicidade dos mesmos, o que reduz a possiblidade de cura e levanta a discussão a respeito do controle dos sintomas destes para a manutenção da qualidade de vida dos indivíduos que deles sofrem. Uma intervenção pouco associada, mas relevante, se for analisado o estado dos usuários crônicos em saúde mental, são os cuidados paliativos e suas ações paliativas que não buscam por cura, mas por oferecer o máximo de conforto possível ao usuário desde o diagnóstico até o seu último dia de vida. Objetivo: Reunir e analisar informações a respeito da psiquiatria paliativa e seus benefícios aos pacientes com transtornos mentais. Metodologia: Foram avaliados artigos publicados em revistas indexadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine/NLM (MEDLINE) e National Library of Medicine/NLM (PUBMED), além de sites oficiais como o Ministério da Saúde do Brasil e a Organização Mundial da Saúde, no período de 2014 a 2024. Resultados e discussão: Após busca foram encontrados 33 artigos relacionados ao tema proposto. Foi observado que a psiquiatria paliativa abrange uma ampla gama de questões, incluindo condições de saúde mental amplamente conhecidas, como ansiedade ou depressão, doenças mentais graves refratárias ao tratamento, cuidados neuropaliativos e carga de sintomas em vários níveis. Além disso, aborda problemas éticos e psicossociais, sofrimento psicológico, personalidade, desejo e vontade de morrer, dignidade, solidão, isolamento social, bem como psicofarmacologia. E que esses cuidados seriam vantajosos e de fundamental importância aos pacientes com doenças mentais graves. Conclusão: Diante das novas perspectivas para o cuidado em saúde mental de uma maneira cada vez mais humanizada, os artigos evidenciaram os benefícios da psiquiatria paliativa e sua importância na melhora da qualidade de vida dos pacientes com transtornos mentais graves. Entretanto, foi observado ainda que muitas barreiras precisam ser vencidas para garantir o atendimento de qualidade para o grupo em questão. Palavras chave: Cuidados Paliativos, Psiquiatria Paliativa, Benefícios ABSTRACT Introduction: Mental disorders are defined as syndromes characterized by a clinically significant disturbance in an individual's cognition, emotional regulation or behavior, which reflect a dysfunction in the psychological, biological or developmental processes underlying mental functioning. These are often associated with suffering or disabilities. It is known that one of the striking characteristics of certain disorders is related to their chronicity, which reduces the possibility of a cure and raises the discussion about controlling their symptoms to maintain the quality of life of individuals who suffer from them. A little associated but relevant intervention, if the state of chronic users in mental health is analyzed, is palliative care and its palliative actions that do not seek a cure, but to offer the maximum possible comfort to the user from diagnosis until their last day of life. Objective: Gather and analyze information regarding palliative psychiatry and its benefits for patients with mental disorders. Methodology: Articles published in indexed journals in the Scientific Electronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine/NLM (MEDLINE), and National Library of Medicine/NLM (PUBMED) databases were evaluated, in addition to official sites such as the Ministry of Health of Brazil and the World Health Organization, covering the period from 2014 to 2024. Results and Discussion: After completing the data collection phase, 33 relevant articles were identified for analysis of the proposed theme. It has been noted that palliative psychiatry encompasses a wide range of issues, including widely known mental health conditions such as anxiety or depression, severe mental illnesses refractory to treatment, neuropalliative care, and symptom burden at various levels. Furthermore, it addresses ethical and psychosocial problems, psychological suffering, personality, desire and desire to die, dignity, loneliness, social isolation, as well as psychopharmacology. And that this care would be advantageous and of fundamental importance to patients with serious mental illnesses. Conclusion: Given the new perspectives for mental health care in an increasingly humanized way, the articles highlighted the benefits of palliative psychiatry and its importance in improving the quality of life of patients with serious mental disorders. However, it was also observed that many barriers need to be overcome to guarantee quality care for the group in question. Keywords: Palliative care, Palliative Psychiatry, Benefits 1. INTRODUÇÃO De acordo com a Organização Mundial de Saúde os Cuidados Paliativos (CP) são uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes, adultos ou crianças, e de seus familiares que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida. Eles previnem e aliviam o sofrimento por meio da investigação precoce, da avaliação correta e do tratamento da dor e de outros problemas como físicos, psicossociais ou espirituais [1]. Sendo considerados relevantes, mais frequentemente, quando as tentativas curativas cessam ou perto do fim da vida. Entretanto, este foco prejudica seriamente seu potencial para abordar questões de qualidade de vida, diante da variedade de doenças crônicas e no início das patologias. Atualmente, esses são vistos como um direito do ser humano, com o foco na melhoria da qualidade de vida dos pacientes e familiares, e não apenas na gestão dos sintomas de final de vida. Além disso, os cuidados paliativos e as intervenções curativas não são mutuamente exclusivos, os princípios de ambos podem e devem coexistir quando relevantes e apropriados para uma gama diversificada de doenças que limitam a vida [2]. O campo da Psiquiatria e Cuidados Paliativos compartilham um terreno comum, pois ambas as disciplinas evoluíram historicamente da medicina interna, são fundamentadas no modelo biopsicossocial e geralmente operam dentro de equipes multiprofissionais [3]. Aproximadamente 4,5% da população vive com doença mental grave [4]. Essas estão em risco de mortalidade prematura em relação às pessoas sem doenças mentais graves e as enfermidades crônicas contribuem significativamente para a mortalidade entre esses indivíduos. O padrão de atendimento para indivíduos com problemas médicos graves inclui cuidados paliativos. No entanto, o acesso universal a esses e aos cuidados de fim de vida para pacientes que sofrem de doenças mentais graves continua a ser um objetivo não alcançado [5]. A psiquiatria paliativa abrange uma ampla gama de problemas, incluindo condições de saúde mental amplamente conhecidas, como ansiedade ou depressão, doenças mentais graves refratárias ao tratamento, cuidados neuropaliativos e carga de sintomas em vários níveis. Além disso, aborda problemas éticos e psicossociais, sofrimento psicológico, personalidade, desejo e vontade de morrer, dignidade, solidão, isolamento social, bem como psicofarmacologia. Além disso, os “3 Ds” da psiquiatria paliativa incluem depressão, demência e delirium [6]. E vale ressaltar que as comorbidades psiquiátricas são comuns em pacientes que recebem cuidados paliativos [7]. No geral, a colaboração entre os campos da psiquiatria e dos CP cresceu significativamente na maioria dos países desenvolvidos nas últimas duas décadas [3]. E a prestação de cuidados psiquiátricos, psicoterapêuticos ou psicossociais é considerada um indicador de CP de alta qualidade em casos de doença médica avançada [8]. Pessoas com doenças mentais graves e comorbidades de saúde física que limitam a vida são uma população vulnerável que está sub-representada nas pesquisas sobre disparidades em saúde [9]. Isso ocorre devido esses pacientes serem afetados pelo estigma associado a doenças mentais [10]. E ainda existe na área da saúde mental um desafio que é identificar e tratar eficazmente pacientes com doenças mentais graves e condições concomitantes limitantes de vida em diversos ambientes de cuidados, para que esta população tenha resultados de saúde física e qualidade de vida pelo menos equivalentes aos pacientes sem doenças mentais graves [11]. Estudos têm mostrado maior mortalidade entre pacientes com doença mental grave e persistentes, que morrem 10 a 20 anos antes, em média, do que pessoas na população em geral [12, 13, 14, 15]. Estudo de Olfson e colaboradores em 2015 [14] demonstrou que esse grupo de pacientes apresentam taxas de mortalidade padronizadas de 3,6% para doenças cardiovasculares, 2,4% para câncer e 9,9% para doença pulmonar obstrutiva crônica. Com valores persistentes mesmo quando se controlam fatores como situação socioeconômica e comorbidades [16]. Estudos tem descrito ainda a relevância no tratamento de certas doenças mentais graves e persistentes, como na depressão refratária, na esquizofrenia e na anorexia nervosa [3, 17]. Dessa maneira, a psiquiatria paliativa poderia ser particularmente útil fazendo uma interfase entre as doenças psíquicas e físicas, como exemplo: garantindo que os regimes de medicamentos psiquiátricos sejam mantidos e atualizados de acordo com tratamentos médicos, visando a diminuição dos efeitos adversos. Os psiquiatras paliativos também podem fornecer avaliações contínuas de comorbidades e riscos psiquiátricos, uma vez que o fator biopsicossocial das doenças crônicas graves pode colocar os pacientes em risco de crises de sintomas psiquiátricos, agitação e/ou suicídio. Ao garantir a continuidade cuidados psiquiátricos, esses podem dar aos pacientes a melhor oportunidade possível de participar plenamente do tratamento e, ao mesmo tempo, ampliar as opções disponíveis [5,17]. Um outro ponto relevante é que a maioria dos pacientes com doença mental grave e persistente são capaz de tomar decisões em relação ao seu tratamento e esses devem ser engajados em um modelo de tomada de decisão compartilhada, no qual as partes interessadas: pacientes, médicos e famílias tomem as decisões conjuntamente. É importante salientar que mesmo entre os pacientes sem diagnóstico de doença mental, há evidências de uma na maioria das vezes essa parceria na tomada de decisão não ocorre. E assim, pacientes e familiares podem ter um papel de tomada de decisão menor do que o desejado [18]. É importante salientar que a utilização de cuidados paliativos em psiquiatria, como em outras áreas da saúde, não exclui outras abordagens de tratamento. As características das abordagens do cuidado, como a aliança contínua com os pacientes e seus familiares, o manejo dos sintomas e a busca por conforto do paciente e da família de maneira integral, por exemplo, são compatíveis e consistentes com os princípios do modelo de recuperação. Neste sentido, as abordagens desses podem oferecer aos psiquiatras ferramentas adicionais no cuidado do paciente com doença mental grave e persistente, particularmente quando as necessidades e objetivos do paciente não podem ser atendidos pelas intervenções psiquiátricas atuais [19]. Nesse contexto, considerando o número de pacientes com doenças mentais graves e persistentes, sua concomitância com doenças físicas, e sabendo da necessidade de um acompanhamento mais integral, que os cuidados paliativos pode trazer por meio do alívio de sintomas e do acompanhamento global do paciente e de seus familiares, trazendo inúmeros benefícios e a necessidade do aumento da oferta desse tipo de cuidados no grupo em questão, esta revisão integrativa teve como objetivo reunir e analisar informações sobre a abordagem da psiquiatria paliativa e seus benefícios. 2. METODOLOGIA Este artigo foi elaborado a partir de uma revisão integrativa da literatura. Para isso, foram identificados artigos publicados em revistas indexadas nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Google Acadêmico, National Library of Medicine/NLM (MEDLINE) e National Library of Medicine/NLM (PUBMED). Também foram utilizados dados de fontes oficiais como Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil. O estudo foi dividido em dois momentos, sendo que no primeiro, foram buscados os seguintes descritores em artigos nacionais e internacionais nos idiomas português e inglês: psiquiatria paliativa, cuidados paliativos, doenças mentais graves, benefícios, desafios, palliative psychiatry, palliative care, serious mental illnesses, benefits and challenges. No segundo momento, foram avaliados os títulos e resumos dos artigos encontrados para definir sua inclusão ou exclusão com base nos critérios descritos a seguir, inclusão: estudos realizados por meio de revisões, meta-análises e ensaios clínicos controlados publicados entre 2014 e 2024, que abordavam o tema em questão e que fossem de livre acesso, foram encontrados 315 artigos. E para exclusão do artigo, foram utilizados os seguintes critérios: estudos anteriores há 10 anos de publicação e artigos com baixo rigor metodológico. Para garantir a relevância e qualidade dos estudos selecionados neste artigo valeu-se destes critérios de forma que a revisão de literatura tivesse maior grau de validade e confiabilidade em seus resultados. Após a inclusão dos artigos baseados nos critérios supracitados e que havia relação ao tema proposto, os textos foram integralmente lidos, interpretados e tiveram suas principais informações sintetizadas, finalizando com 33 artigos. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO Como resultado da metodologia após a seleção dos artigos esses foram usados para síntese. Sendo assim, elaborada a Tabela 1 com as principais informações. Tabela 1. Síntese dos trabalhos encontrados relacionando psiquiatria paliativa e seus benéficos para os paceinets com transtornos mentais Título Palliative Psychiatry for Patients With Severe and Persistent Mental Illness: A Survey on the Attitudes of Psychiatrists in India Compared to Psychiatrists in Switzerland [20] Autor/ ano Stoll, J.et al., 2022. Principais achados Enquanto a psiquiatria curativa se concentra no transtorno mental com o objetivo de remissão (parcial) dos sintomas, a psiquiatria paliativa visa melhorar a qualidade de vida por outros meios, além da remissão de sintomas. Em resumo, este estudo demonstrou o potencial da psiquiatria paliativa como uma abordagem biopsicossocial-existencial genuína que integra sistematicamente fatores biológicos, psicológicos, sociais e existenciais do cuidado. Título Atuação da medicina paliativa em pacientes psiquiátricos [21] Autor/ ano Sampaio; Ribeiro; 2024. Principais achados Foram identificados 182 artigos, sendo que 176 documentos foram excluídos após aplicação dos critérios de exclusão e inclusão. A amostra final resultou em 6 estudos, na qual três foram publicados em 2019, um em 2020, um em 2021 e um em 2022. Concluiu-se, então, que é comum existir atraso nos diagnósticos de fim de vida, falta de suporte para os sintomas, presunção de incapacidade na tomada de decisões, e barreiras que as condições psiquiátricas graves podem trazer ao cuidado. Título On the Margins of Death: A Scoping Review on Palliative Care and Schizophrenia [22] Autor/ ano Relyea et al., 2019. Principais achados Foi realizada uma revisão de literatura com o objetivo de melhorar a compreensão dos cuidados paliativos em pacientes com esquizofrenia. Foram identificados os seguintes temas: Estigma que afeta a qualidade do cuidado e o acesso ao cuidado; questões relacionadas com o consentimento e capacidade para tomar decisões sobre cuidados de fim de vida do paciente e nomear decisores substitutos; melhores práticas para intervenções psicossociais, farmacologia, colaboração familiar e de cuidados de saúde, objetivos de cuidados, ambiente e tabagismo; e barreiras aos cuidados, incluindo ambiente, comunicação, educação do prestador e acesso aos cuidados. A revisão sugeriu a importância de práticas de formação interdisciplinares obrigatórias e de normas políticas que definam a comunicação cooperativa entre os prestadores de cuidados de saúde. Destaca lacunas na investigação baseada em evidências sobre intervenções psicossociais e quadros colaborativos para permitir a prestação de cuidados de qualidade no fim da vida a indivíduos com esquizofrenia. Título End of life care for people with severe mental illness: Mixed methods systematic review and thematic synthesis (the MENLOC study) [23] Autor/ ano Edwards et al., 2021. Principais achados O objetivo desse artigo foi sintetizar políticas e orientações internacionais, relativas à organização, prestação e recepção de cuidados de fim de vida para pessoas com doenças mentais graves. Foram avaliadas a estrutura do sistema; questões profissionais; contextos de cuidado; e viver com doença mental grave. As implicações para os serviços e a prática refletiram evidências nas quais existe um elevado grau de confiança. Sugerem que devem ser desenvolvidas parcerias em todos os sistemas de saúde mental e de fim de vida, e é necessário que sejam encontradas formas de ajudar as pessoas a morrer de forma digna. Os profissionais que cuidam de pessoas com doenças mentais graves em fim de vida necessitam de educação, apoio e supervisão. Os cuidados de fim de vida para pessoas com doenças mentais graves requerem uma abordagem multidisciplinar, incluindo a advogacia. E por fim, são necessários cuidados proativos de saúde física para pessoas com doenças mentais graves para resolver problemas como o diagnóstico tardio. Título A palliative care approach in psychiatry: clinical implications [24] Autor/ ano Strand et al., 2023. Principais achados Este artigo contribui para a crescente literatura sobre uma abordagem paliativa em psiquiatria e baseia-se no pressuposto de que uma mudança de perspectiva de uma abordagem curativa para uma abordagem paliativa poderia ajudar a promover a centralização no paciente e aumentar a qualidade de vida de pacientes gravemente enfermos também em psiquiatria. Foram avaliados três cenários clínicos diferentes: anorexia nervosa grave e duradoura, esquizofrenia refratária ao tratamento, automutilação persistente no transtorno de personalidade borderline e suicídio. O trabalho demonstrou que muitas intervenções típicas para transtornos psiquiátricos refratários ao tratamento podem, de fato, ser de natureza paliativa. Além disso, a introdução de características tradicionais de cuidados paliativos, por exemplo os chamados objetivos das conversas sobre cuidados, poderiam ajudar ainda mais a garantir que cuidadores, pacientes e famílias concordem sobre quais objetivos de tratamento devem ser priorizados, a fim de otimizar a qualidade de vida, apesar do transtorno mental grave e persistente. Título Severe mental illness and palliative care: patient semistructured interviews [25] Autor/ ano Knippenberg et al., 2021. Principais achados O objetivo desse artigo foi explorar percepções, experiências e expectativas em relação aos cuidados paliativos de pacientes com doença mental grave (SMI) e uma doença crônica incurável e limitante da vida. A análise dos dados revelou oito categorias: percepções sobre saúde e problemas de saúde, enfrentamento de doenças e sintomas, experiências e desejos de cuidados de saúde atuais, contato com familiares e residentes, experiências com o fim da vida de familiares e residentes, disposição para discutir a respeito do fim da vida, vida e morte, desejos e expectativas em relação ao próprio fim da vida e aspectos práticos relativos a assuntos após a morte. Essas categorias foram agrupadas em dois temas distintos: situação atual e antecipação do fim da vida. Os entrevistados pareciam não estar habituados a comunicar sobre questões de fim de vida, morte e morrer devido a doenças potencialmente fatais. Eles tendiam a discutir apenas sua situação atual e, após maior exploração do pesquisador, a fase terminal da vida. Eles pareciam não estar envolvidos no planejamento futuro de cuidados paliativos. Os resultados deste estudo destacam inadequações no planejamento antecipado de cuidados para pacientes com doenças mentais graves. Os resultados sugerem a utilização de valores, desejos atuais e próximos e necessidades como ponto de partida para estabelecer uma discussão gradual sobre objetivos e preferências para futuros tratamentos e cuidados médicos e mentais. Título Adapting the collaborative care model to palliative care: Establishing mental health–serious illness care integration [26] Autor/ ano Wozniak et al., 2023. Principais achados Os modelos de integração entre cuidados paliativos e cuidados especializados em doenças graves permitiram que um maior número de pessoas usufruísse dos benefícios dos cuidados paliativos. A integração da saúde mental é a próxima fronteira na prestação de cuidados holísticos a indivíduos que vivem com doenças graves. Modelos da integração saúde mental-médica, como o modelo de cuidado colaborativo, são meios atraentes para alcançar a integração da saúde mental porque têm sido utilizados de forma eficaz para melhorar a prestação de serviços de saúde mental nos cuidados primários e noutros contextos médicos; também foram adaptados à integração dos cuidados paliativos com a oncologia e outras áreas médicas. A integração entre os cuidados médicos especializados, cuidados paliativos e saúde mental poderia promover um alívio do sofrimento e a melhoria da qualidade de vida. Título Por uma Psiquiatria paliativa: Aplicação de cuidados paliativos a usuários da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) [27] Autor/ ano Konig Luiz R.C., 2024. Principais achados O objetivo geral desse artigo foi investigar, nas perspectivas médica e bioética, a viabilidade de portadores de sofrimento psíquico, transtornos mentais e abuso ou dependência de substâncias serem submetidos a cuidados paliativos na RAPS, em função desses agravos e não como condição secundária a doenças de base orgânica. Foram objetivos específicos: identificar os fundamentos bioéticos da ideia de cuidado; examinar o papel da clínica ampliada e do Projeto Terapêutico Singular (PTS) no contexto da atenção psicossocial; e vislumbrar o eventual caráter paliativo das intervenções em saúde mental. O estudo propôs ainda uma análise de dados obtidos a partir de levantamento não-sistemático da literatura. Do ponto de vista bioético, medidas paliativas justificam-se na perspectiva integradora de uma ética do cuidado. Verificou-se também que termos como “cura” e “cuidado” comportam uma imprecisão – e, portanto, uma plasticidade conceitual – que possibilita estender a ideia de paliatividade às práticas dentro da RAPS, de maneira alinhada aos princípios do movimento hospice e da Reforma Psiquiátrica brasileira. Para tanto, o ponto de partida deve ser a elaboração do PTS, no âmbito da clínica ampliada. Por fim, ao incluir medidas suportivas, isoladamente ou em conjunto com ações terapêuticas, o modelo de intervenção atual parece admitir a possibilidade de inclusão de práticas paliativas. Ressalva-se ainda a necessidade das equipes multidisciplinares que atuam em saúde mental devem receber treinamento específico quanto a técnicas em cuidados paliativos, com vistas ao aperfeiçoamento da assistência prestada. Título Transtornos mentais crônicos e cuidados paliativos: a prática de terapeutas ocupacionais [28] Autor/ ano Silva et al., 2024. Principais achados O objetivo desse estudo foi investigar a prática de terapeutas ocupacionais, bem como suas abordagens e recursos utilizados na saúde mental, a partir da perspectiva dos cuidados paliativos. Participaram quatro terapeutas ocupacionais atuantes em um hospital de referência em emergência psiquiátrica. Emergiram quatro categorias: 1) Relação entre a abordagem dos cuidados paliativos e saúde mental; 2) Prática do terapeuta ocupacional atuante em saúde mental utilizando a abordagem dos cuidados paliativos; 3) Recursos utilizados por terapeutas ocupacionais em suas práticas no contexto da saúde mental; 4) Desafios encontrados pelo terapeuta ocupacional ao trabalhar com a abordagem dos cuidados paliativos na saúde mental. Os profissionais entrevistados já utilizavam em suas práticas no campo da Saúde Mental a abordagem dos cuidados paliativos, e observaram um aumento da qualidade de vida dos pacientes atendidos. Embora a maioria dos sistemas de saúde separe a saúde mental dos serviços de saúde física, criando barreiras sistémicas aos cuidados paliativos integrados para pacientes com doenças mentais graves, algumas áreas médicas, como a psiquiatria clínica, estão a prestar cuidados no sentido inverso num quadro de cuidados paliativos. Na verdade, a psiquiatria paliativa é um campo em evolução que se concentra em doenças mentais graves, refratárias e muitas vezes que não respondem aos tratamentos psiquiátricos e psicossociais convencionais [7]. Com base nesta definição ampla, algumas intervenções psiquiátricas podem ser consideradas paliativas, pois visam principalmente melhorar a qualidade de vida por meio do controle adequado dos sintomas e concentrando-se na incapacidade e não na cura da doença [3]. Em indivíduos com esquizofrenia estudos apontaram que menos da metade tinham a probabilidade de receber cuidados paliativos especializados. Eles também tinham cerca de 30% menos probabilidades de receber analgesia prescrita, possivelmente refletindo subtratamento ou subnotificação de dor; essa discrepância foi ainda mais pronunciada entre indivíduos com câncer. Enquanto doentes terminais, os indivíduos com esquizofrenia também tinham significativamente menos acesso aos seus psiquiatras e foram mais propensos a passar os últimos meses em uma enfermagem lar [5]. Dados a nível populacional de outros sistemas de saúde incluindo a Austrália e a Nova Zelândia demonstraram que os indivíduos com doenças mentais graves têm entre 2 e 4 vezes menos probabilidade do que indivíduos sem doença mental de acessar serviços de cuidados paliativos nos últimos meses de vida [30, 31]. Em um inquérito aos psiquiatras na Suíça, quase todos os inquiridos acreditavam que o pacientes com doença mental crônica podem apresentar doenças terminais, entretanto eles apresentam uma prioridade menor de cuidados, como a redução do sofrimento e o funcionamento na vida quotidiana. A mortalidade prematura é um aspecto negligenciado nos cuidados de saúde mental [32]. Outros estudos citam três diferentes cenários de condições psiquiátricas relacionadas a sofrimento intenso: anorexia nervosa grave e prolongada; esquizofrenia resistente ao tratamento; e tendência crônica ao suicídio e automutilação persistente no transtorno de personalidade borderline. Em relação à anorexia nervosa, cerca de 25% dos pacientes não alcançam remissão a longo prazo, com artigos mostrando a ineficácia dos tratamentos médicos, levando à morte por desnutrição extrema ou por complicações de tratamentos agressivos. O estudo também destaca a frustração e tratamentos indesejados causados por múltiplos ciclos de alta e retorno aos cuidados devido à falta de motivação dos pacientes. Propõe-se que o foco no aumento da qualidade de vida pode ser uma solução para este problema, destacando programas que visam a reintegração dos pacientes na sociedade e a prevenção de complicações, em vez de apenas restaurar o peso corporal, permitindo uma transição suave entre cuidados paliativos e curativos [24]. As abordagens em cuidados paliativos, no entanto, são aplicáveis em conjunto com outras terapias destinadas a prolongar a vida. Um próximo passo poderia ser envolver os usuários do serviço e desenvolver um consenso sobre o que os cuidados paliativos e seus benefícios para os pacientes com transtorne mental. Uma estrutura para identificar quais pacientes podem se beneficiar de cuidados paliativos deve ser explorada para o desenvolvimento futuro de cuidados para os pacientes [16]. O padrão de cuidados para doenças graves inclui cuidados especializados e cuidados paliativos integrados longitudinalmente; os benefícios dos cuidados paliativos para pacientes com doenças graves estão bem descritos e incluem melhoria da qualidade de vida, diminuição da carga de sintomas, aumento dos cuidados concordantes com os objetivos e apoio do cuidador [33]. Entretanto, o cuidado de pacientes psiquiátricos em fim de vida é um desafio complexo e delicado. Muitas vezes, esses pacientes são vistos como incapazes de tomar decisões sobre seu tratamento, mesmo que possam ter capacidade para isso. Ademais, a falta de diretivas antecipadas pode levar a decisões sendo tomadas por tutores ou curadores, muitas vezes contra os desejos do paciente. Por fim, ressalta que o tratamento de pacientes psiquiátricos em fim de vida deve ser adequado e humanizado, respeitando suas necessidades e autonomia (COFFEY, Michael et al. End-of-life care for people with severe mental illness: mixed methods systematic review and thematic synthesis of published case studies (the MENLOC study) [21]. 4. CONCLUSÕES Dessa maneira a psiquiatria paliativa mostra-se de fundamental importância no acompanhamento dos pacientes e de seus familiares, auxiliando na melhora significativa da qualidade de vida. Entretanto, ainda existem muitas barreiras no cuidado dos pacientes com transtornos mentais. Ressaltamos ainda que a uma necessidade de mais estudos a respeito do tema. REFERÊNCIAS 1- World Heath Organization. Palliative care key facts. Disponível em: https://www.who.int/europe/news-room/fact-sheets/item/palliative-care. Acesso em ago de 2024. 2- Fond G, Salas S, Pauly V, et al. End-of-life care among patients with schizophrenia and cancer: a population-based cohort study from the French national hospital database. Lancet Public Health 2019; 4: e583–91. DOI: 10.1016/S2468-2667(19)30187-2. 3- Trachsel, M., Irwin, S. 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Dr. Felipe Moraes. 2026. \u201cThe Indigenous Movement, during the National Constituent Assembly\u201d. Global Journal of Human-Social Science - D: History, Archaeology & Anthropology GJHSS-D Volume 23 (GJHSS Volume 23 Issue D1): .
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Summery-This article aims to identify the importance of the Indigenous Movement in Brazil, during the re-democratization of Brazil and during the process that originated the 1988 Constitution. It is the end of the indigenous assimilationism, from the formal point of view. Social movements linked to liberation theology influenced the political articulation necessary to defend the indigenous cause.
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