### ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ДЕТЕЙ В ПОСТКОВИДНОМ ПЕРИОДЕ: КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ Резюме- Высокая частота артериальных тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 свидетельствует о необходимости углубленного изучения патогенетических момеНтов прокоагулянтного статуса более рационального подхода K профилактическим мероприятиям. В первом и втором случаях у детей с врожденным пороком сердца после перенесенной коронавирусной пневмонии выявлены тромботические осложнения в виде тромба в правом предсердии и тромба в печеночном сегменте нижней полой вены. В третьем случае выявлен окклюзионный тромбоз общей и наружной подвздошных вен слева и наружной подвздошной вены справа. При этом у ребёнка выявлен вторичный антифосфолипидный синдром. В клиническом случае у ребенка 3 лет после перенесенной коронавирусной инфекции СОуID-19 развилось острое нарушение мозгового кровообращения с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. Resume- The high incidence of arterial thrombosis and venous thromboembolic complications in patients with SARS-CoV-2 coronavirus infection indicates the need for an in-depth study of the pathogenetic moments of procoagulant status and a more rational approach to preventive measures. The aim of the work was to study clinical cases of thrombotic complications in children with coronavirus infection to substantiate the principles of practical approach to treatment and prevention. vena cava were detected. In the third case, occlusive thrombosis of the common and external iliac veins on the left and the external iliac vein on the right was detected. In this case, the child was diagnosed with secondary antiphospholipid syndrome. In a clinical case, a 3-year-old child developed acute cerebral circulation disorder with ischemic stroke in the middle cerebral artery basin after a COVID-19 coronavirus infection. ## I. Введение при СоуД-19 у детей не так многочисленны, как у взрослых. Расстройства гемостаза в виде тромбозов в различных сосудистых бассейнах являются одной из основных причин смерти при СоуД-19, причем их угроза сохраняется и после выздоровления в рамках постковидного синдрома. Высокая частота артериальных тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений, нередко приводящих к гибели пациентов с новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2, несмотря на проводимую антитромботическую терапию, свидетельствует о необходимости углубленного изучения патогенетических моментов прокоагулянтного статуса и более рационального подхода к профилактическим мероприятиям(Lim W. 2019). Особый интерес вызывает развитие тромботических осложнений у реконвалесцентов с COVID-19. В статье представлены клинические случаи детей, у которых после перенесенной коронавирусной инфекции сформировались тромбы в полости сердца, флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей, ишемический тромбоз сосудов мозга. Цель исследования: изучить клинических случаев тромботических осложнений у детей, перенесших коронавирусную инфекцию для обоснования принципов практического подхода к лечению и профилактике. ## II. Клинические Случаи Дети с врожденными пороками сердца (ВПС) могут относиться к группе высокого риска в случае заболевания COVID-19. Тем не менее, вследствие гетерогенности врожденных пороков сердца (ВПС) и спектра вторичных осложнений, профили рисков у них отличаются. ### a) Клинический случай формирования внутрисердечного тромба у ребенка с ВПС после перенесеннойCOVID-19 Мальчик А. Я. 04.01.2021 года рождения (12 месяцев). Дата поступления в отделение кардиоревматологии Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМиД): 09.12.2021 Дата выписки: 18.01.2022 г Клинический диагноз: ВПС. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Острая двусторонняя нижнедолевая пневмония. Состояние после перенесенной коронавирусной инфекции. Тромб в правом предсердии. У ребенка с рождения диагностирован ВПС: Открытый аортальный проток (ОАП). ДМПП. Легочная гипертензия. Часто болеет простудными заболеваниями, эпизоды госпитализации по поводу пневмонии. С 11.11. 2021 г. по 24.11.21г госпитализация по поводу коронавирусной инфекции с двусторонней полисегментарной пневмонией с обструктивным синдромом, ДН I-II степени. Лечение: ампициллин 400MΓ 4р/день, цефтриаксон 600мг 1р/день, дексаметазон 4мг+эуфиллин $0, 9 \ \mathbf { \delta B } / \mathbf { B }$ капельно, гепарин 0,1мл, ципрокс 35мл, маннит 10 мл в/в капельно, беродуал по 7 кап, верошпирон $\%$ таб. 06.12.2021 года при плановом обследовании на ЭхоКГ выявлено образование в правом предсердии (тромб). Состояние тяжелое. Выраженный горизонтальный нистагм. Кожные покровыи слизистые бледные, обычной влажности, высыпаний HеT. Периодически нарастает одышка до 64 в мин. $\mathrm { S p O } _ { 2 }$ 60- $8 7 - 9 6 \%$.При аускультации над легкими дыхание жесткое, рассеянные мелкопузырчатые и сухие проводные хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены в поперечнике. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум в 3-4 межреберье слева от грудины. Частота сердечных сокращений (ЧСС) -170 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка в пределах возрастной нормы. Отеков нет. Стул и мочеиспускание регулярные. Данные обследования: <table><tr><td>Дата</td><td>ОР х10^12/Л</td><td>HB r/Л</td><td>Тp - 10^9/Л</td><td>Лейк - 10^9/Л</td><td>Лимф %</td><td>Mid%</td><td>Gran %</td><td>COЗ - MM/ч</td></tr><tr><td>10.12.21</td><td>4,87</td><td>146</td><td>252</td><td>11,2</td><td>67,6</td><td>9.1</td><td>23.3</td><td>2</td></tr><tr><td>14.12.21</td><td>4.82</td><td>140</td><td>258</td><td>9.8</td><td>49.6</td><td>10.2</td><td>40.2</td><td>5</td></tr><tr><td>21.12/21</td><td>5.00</td><td>142</td><td>311</td><td>14.3</td><td>52.6</td><td>9.6</td><td>37.8</td><td>9</td></tr><tr><td>29.12/21</td><td>4.98</td><td>143</td><td>309</td><td>18.7</td><td>29.4</td><td>6.3</td><td>12.0</td><td>2</td></tr><tr><td>14.01.22</td><td>4.93</td><td>140</td><td>319</td><td>10.5</td><td>49.5</td><td>8.3</td><td>42.2</td><td>11</td></tr></table> <table><tr><td>Дата</td><td>ОР х10^12/Л</td><td>HB r/Л</td><td>Тp - 10^9/Л</td><td>Лейк - 10^9/Л</td><td>Лимф %</td><td>Mid%</td><td>Gran %</td><td>COЗ - MM/ч</td></tr><tr><td>10.12.21</td><td>4,87</td><td>146</td><td>252</td><td>11,2</td><td>67,6</td><td>9.1</td><td>23.3</td><td>2</td></tr><tr><td>14.12.21</td><td>4.82</td><td>140</td><td>258</td><td>9.8</td><td>49.6</td><td>10.2</td><td>40.2</td><td>5</td></tr><tr><td>21.12/21</td><td>5.00</td><td>142</td><td>311</td><td>14.3</td><td>52.6</td><td>9.6</td><td>37.8</td><td>9</td></tr><tr><td>29.12/21</td><td>4.98</td><td>143</td><td>309</td><td>18.7</td><td>29.4</td><td>6.3</td><td>12.0</td><td>2</td></tr><tr><td>14.01.22</td><td>4.93</td><td>140</td><td>319</td><td>10.5</td><td>49.5</td><td>8.3</td><td>42.2</td><td>11</td></tr></table> 10.12.21 5,0 4,53 61,8 38,5 4,57 69,3/43,4 ед/л 2,85 <table><tr><td>Дата</td><td>Оьш.бил МКМЛБ/ Л</td><td>Тимол. Пюба, ед</td><td>Оьш. Белор, r/л</td><td>Кpeатни н МКМЛБ/Л</td><td>Схар ММЛБ/Л</td><td>ACT/AJIT МККаT/Л</td><td>Мочевна ММЛБ/Л</td></tr><tr><td>10.12.21</td><td>5,0</td><td>4,53</td><td>61,8</td><td>38,5</td><td>4,57</td><td>69,3/43,4 eД/Л</td><td>2,85</td></tr><tr><td>21.12.21</td><td>4,20</td><td>1,74</td><td>63,8</td><td>60,80</td><td>9,37</td><td>0,22/0,24MM ОЛБ/Л</td><td>3,47</td></tr><tr><td>03.01.22</td><td>5,36</td><td>1,74</td><td>M/c</td><td>66,3</td><td>3,84</td><td>0,30/0,34MM ОЛБ/Л</td><td>6,1</td></tr></table> <table><tr><td>Дата</td><td>Кальций мкмоль/л</td><td>Калий ммоль/л</td><td>СРБ</td><td>РФ</td><td>Железо</td></tr><tr><td>10.12.21</td><td>2,15</td><td>m/c</td><td>Отр.</td><td>otr</td><td>9,9</td></tr><tr><td>14.12.21</td><td>2,20</td><td>5,0</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>13.01.22</td><td>1,78</td><td></td><td>otr</td><td></td><td>12,9</td></tr></table> <table><tr><td>Дата</td><td>Кальций мкмоль/л</td><td>Калий ммоль/л</td><td>СРБ</td><td>РФ</td><td>Железо</td></tr><tr><td>10.12.21</td><td>2,15</td><td>m/c</td><td>Отр.</td><td>otr</td><td>9,9</td></tr><tr><td>14.12.21</td><td>2,20</td><td>5,0</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>13.01.22</td><td>1,78</td><td></td><td>otr</td><td></td><td>12,9</td></tr></table> Таблица 4: Свертывающая система крови <table><tr><td>Дата</td><td>П的独特iveness of the text</td><td>П的独特iveness of the text</td><td>MNO</td><td>Ф�бrinоген</td></tr><tr><td>13.12.21r</td><td>12,2&quot;</td><td>109,8%</td><td>10,9</td><td>1,36 r/л</td></tr><tr><td>21.12.21</td><td>18,9&quot;</td><td>73,1%</td><td>1,3</td><td>1,30r/л</td></tr><tr><td>28.12.21</td><td>12,8</td><td>110%</td><td>0,9</td><td>1,42r/л</td></tr><tr><td>03.01.22</td><td>90,9</td><td>14,7%</td><td>6,78</td><td>1,94r/л</td></tr><tr><td>13.01.22</td><td>21,1</td><td>61,2%</td><td>1,63</td><td>5,58r/л</td></tr><tr><td>17.01.22</td><td>53,0</td><td>25,2%</td><td>3,95</td><td>3,38 r/л</td></tr></table> Антитела к коронавирусу SARS - СоV-2 от 10.12.21г IgG – положительные $\left( \mathrm { K I I } [ = 1 6, 5 \right)$, IgM - отрицательные. узИ внутренних органов от 10.12.21г: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки – без эхоструктурных изменений. ЭКГ от 13.12.21г: ритм синусовый, ЧСС 150 уд в мин., электрическая ось сердца отклонена вправо. Синусовая тахикардия, гипертрофия правого жедудочка. ЭХОКГ от 09.12.21г. ВПС: ДМПП (секундный тип). Эхогенное образование в полости правого предсердия $1, 7 \mathrm { ~ x ~ } 1, 6 \mathrm { ~ c m }$.Перикардиальная жидкость (рис. 1). Figures 1 and 2 go here. File name: Figure 1 Echo Cardiogram from 09.12.2021.gpeg Figure 2 Echo Cardiogram from 09.12.2021.gpeg Рис. 1, 2 ЭХОКГ от 9.12.21 года в межпредсердной перегородке дефект диаметром 0,5 см, тип секундум, сброс крови слева направо. По латеральной стенке правого желудочка перикардиальная жидкость - 0,9 см, на верхушке - 0,5 см. В полости правого предсердия эхогенное образование $1, 7 \mathrm { x l }, 6$ см. Гипертрофия правого желудочка. Было проведено лечение: антибактериальная терапия (ампициллин 350мг х 4 р/день №6; цефиксим 3,0 мл 1 р/день №11; амикацин 110 мг в/в), антикоагулянтная терапия (гепарин 500 ЕД по $0, 1 \mathrm { ~ x ~ } 4$ р/день п/к с постепенной отменой, варфарин ${ 2, 5 } \mathrm { { M T } ^ { 1 } / 4 }$ таб ${ } 1 / 2$ ${ } 1 / 3$ т в день), мочегонные препараты (верошпирон 1/2 таб х 1 р/день), противовоспалительная терапия (ибуфен 3,0 мл х 2 р/день). Состояние на фоне лечения стабилизировалось, одышки нет, сатурацию удерживает на уровне $9 3. 9 6 \%$, периодически рассеянные проводные хрипы. В динамике эхогенное образование в полости правого предсердия сохраняется с тенденцией к уменьшению до 1,1 х 1,0 см. Осмотрен кардиохирургом - «показаний к экстренному оперативному лечению нет. Продолжен варфарин ${ 2, 5 } \mathrm { { { M } r } }$ по $1 / 4 \mathrm { ~ T a 6 ~ x ~ 1 ~ }$ раз вечером длительно. Выписан с улучшением. Рекомендовано повторить анализ крови на свертывающую систему через 4 дня (МНО, ПТВ, ПТИ). Контрольный осмотр через 7 дней. ЭхоКГ и осмотр в кардиохирургом через 1 месяц. ### b) Клинический случай тромба печеночного сегмента нижней полой вены у ребенка с ВПС Ребенок Ж.Т.: 14.01.2009 года рождения. Дата поступления: 14.06.2021 Клинический диагноз: ВПС. Аномалия развития митрального клапана (МК) с недостаточностью митрального клапанаlI степени (аномалия папиллярных Мышц MK). Относительная недостаточность трикуспидального клапана (ТК)III степени. Высокая легочная гипертензия (ВЛГ). СНФК I-II. Инфекционный эндокардит? Синдром Бадда-Киари (тромб в нижней полой вене). Постковидный синдром. Ребенок жалуется на одышку в покое, слабость, быструю утомляемость, отеки на лице, конечностях, нарушение самочувствия. ВПС был выявлен поздно - в 2020 году (в 11 - летнем возрасте), когда обратили внимание на симптомы сердечной недостаточности. Бессимптомно пеpенeс COVID-19 (ИΦA 1gGSARS-Cov-2- Tитp 16,5). Состояние тяжелое. Самочувствие страдает. Телосложение астеническое, пониженного питания, отеки на нижних конечностях и на лице. Грудная клетка деформирована, цилиндрической формы. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, выслушивается грубый систолический шум на верхушке. Область сердца изменена, выбухает, заметна пульсация. Набухание и пульсация сосудов шеи. Верхушечный толчок усилен в IV-IV межреберье. Границы относительной тупости: правая на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя на V межреберье, левая на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС 100-108 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Живот обычной формы, мягкий безболезненный, печень увеличена. Стул и мочеиспускание регулярное. Таблица 5: Общий анализ крови <table><tr><td>Покаразел Крови</td><td>15.06.21</td><td>22.06.21</td></tr><tr><td>Эртоцны * 10^12/Л</td><td>4,26</td><td>4,25</td></tr><tr><td>Hb, Г/Л</td><td>123</td><td>125</td></tr><tr><td>ЦП</td><td>0.8</td><td>0,9</td></tr><tr><td>Тromбоцны *10^9/Л</td><td>378</td><td>386</td></tr><tr><td>Лейкоцны *10^9/Л</td><td>7,4</td><td>7,6</td></tr><tr><td>Өознофлы,%</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>П/Я,%</td><td>4</td><td>2</td></tr><tr><td>с/Я,%</td><td>52</td><td>53</td></tr><tr><td>Лимфоцны,%</td><td>40</td><td>41</td></tr><tr><td>Моноцны,%</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td>СОЗ</td><td>4</td><td>4</td></tr></table> Таблица 6: Свертывающая система крови: <table><tr><td>ПТВ</td><td>16,7&quot;</td></tr><tr><td>ПТИ</td><td>77,8%</td></tr><tr><td>MНО</td><td>1,21</td></tr><tr><td>Фибруноген</td><td>2,4</td></tr></table> Общий анализ мочи от 15.06.2021: цвет с/ж, прозрачность полная, отн.плотность 1020, реакция кислая, глюкоза-отр., белок $0 {, } 6 7 5 \ \Gamma / \mathrm { \Omega }$, Лейкоциты 2-3-4 в поле зрения, Эртроциты 6-7-8 в поле зрения, Оксалаты $^ { + + }$; анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2,750,эртроциты 6,000 Общий анализ мочи от 22.06.2021г.: Цвет с/ж, прозрачность полная, отн.плотность 1015, реакция кислая, глюкоза-отр., белок следы, эпит.плоскийед., Лейкоциты 1-3-4-4; анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2,500. Общ. Билирубин, мкмоль/л <table><tr><td>Общ. Билирубин, мкмоль/л</td><td>18,65</td><td>19,4</td></tr><tr><td>Тимоловая проба, ЕД</td><td>3,51</td><td>2,16</td></tr><tr><td>Общий белок, г/л</td><td>66,0</td><td>69,0</td></tr><tr><td>Мочевина, ммоль/л</td><td>7,24</td><td>8,42</td></tr><tr><td>Креатинин, мкмоль/л</td><td>70,0</td><td>59,0</td></tr><tr><td>АСТ, ЕД/л</td><td>59,0</td><td>36,0</td></tr><tr><td>АЛТ, ЕД/л</td><td>95,0</td><td>50,0</td></tr><tr><td>сахар</td><td>5,11</td><td>5,18</td></tr><tr><td>Са</td><td>2,47</td><td>2,57</td></tr><tr><td>Фосфор</td><td>1,48</td><td>1,67</td></tr><tr><td>СРБ</td><td>13,0</td><td></td></tr></table> #### Инструментальные обследования ЭКГ от 15.06.2021: электрическая ось сердца отклонена вправо. Ритм синусовый с тенденцией к тахикардии. ЭКГ признаки гипертрофии левого предсердия, обоих желудочков. - УЗИ брюшной полости и почек от 17.06.2021: Кардиальная печень. Эхо-признаки гепатита, холецистохолангита. Токсическая нефропатия. - ЭXО-кг от 14.06.2021: ВПС. Аномалия развития МК C недостаточностью MK Шст.(аномалия папиллярных мышц мк). Не исключается инфекционный эндокардит. Дилятация всех отделов сердца. Относительная недостаточность ТК – IIст.ВЛГ. У3И от 18.06.2021: данные за тромб печеночного сегмента нижней полой вены, гепатомегалию, асцит (рис.3). Figure 3 goes here. File name: Figure 3 Ultrasound from 18.06.2021.gpeg Рис. 3. У3И от 18.06.2021: данные за эмбологенный тромб печеночного сегмента нижней полой вены, гепатомегалию, асцит Проведено лечение: ибупрофен по 1 таб. 2 раза в день №8, фуросемид по 1,5 мл. 2 раза в день в/м, верошпирон по 1 таб. 2 раза в день. Ампициллин по 1 гр. 4 раза в день $\mathbf { B } / \mathbf { B }$ струйно, гентамицин по 60 мг. 2 раза в день $\mathbf { B } / \mathbf { B }$ струйно №8, урсодекс по 1 капсуле 1 раз в день, панангин по 1 таб. 3 раза в день, омепразол по 1 капсуле утром перед едой No1. Гепарин по 800 Ед (0,2) 4 раза в день №4, затем по 1250 ЕД (0,25) 4 раза в день $\pi / \kappa$ вокруг пупка. Рекомендован контроль ЭХОКГ, ЭКГ через неделю, УзИ органов брюшной полости повторить 24.06.2021, кровь на свертывающую систему каждые 3 дня, кровь на прокальцитонин.Продолжить прием препаратов: фуросемид по 1,5 мл. 2 раза в день $\mathbf { B } / \mathbf { M }$ ампициллин по 1 гр. 4 раза в день в/в струйно (06:00,12:00,18:00,00:00), верошпирон по 1 таб. 2 раза в день длительно, урсодекс по 1 капсуле 1 раз в день, панангин по 1 таб. 3 раза в день, гепарин по 1250 ЕД (0,25) 4 раза в день $\pi / \kappa$ вокруг пупка. B целом, дети меnee подвержены развитию тяжелых форм коронавирусной инфекции (Каriкаlаn S. 2022). Однако, в случае наличия у них серьезных патологий сердца, при инфицировании COVID-19, следует учитывать предшествующее состояние и иметь ввиду возможности развития поражений, обусловленных нарушениями свертывающей системы крови. На клинических примерах продемонстрирована проблема выявления и лечения тромбоза правого предсердия и печеночного сегмента нижней полой вены у детей, перенесших коронавирусную инфекцию. Коагуляционные изменения, связанные с COVID-19, предполагают наличие гиперкоагуляционного состояния, увеличивающего риск тромбэмболических осложнений. В зоне риска тромбоза находятся все дети в постковидном периоде, в том числе пациентов с ВПС. Исходя И3 представленных клинических случаев, возможен вывод о необходимости применения фармакологической профилактики тромбозов у всех пациентов группы риска, перенесших COVID-19 H рекомендовать назначение ИМ профилактических доз антикоагулянтов. Пациентам BПC, перенесшим коронавиирусную инфекцию, необходим регулярный эхографический контроль! Всегда следует оценивать риски, прежде чем пациент перестанет принимать обычные лекарства. Ранее существовавшая патология сердца (ВПС) является основным фактором риска неблагоприятного исхода (Bigdelian H. 2021; WHО 2021; KlokF.A. 2020). Совсем недавно пОЯВились отдельные публикации о поВЫШЕНном риске осложнений OT коронавируса у пациентов, принимающих такие лекарства, как каптоприл, эналаприл, лозартани др. Однако пока нет достоверных доказательств данного предположения. По этой причине, рекомендации кардиологических обществ на данный момент не содержат указаний на то, что лечение этими препаратами следует приостановить. ### c) Клинический случай тромбоза сосудов нижних конечностей у относительно здорового ребенка после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 Ребенок К.С.20.09.2005 года рождения, 16 лет Дата поступления B отделение кардиоревматологии: 25.03.2022 Клинический диагноз: Постковидный синдром, вторичный антифосфолипидный синдром: OKКЛЮЗИОННЫЙ тромбоз общей наружной подвздошных вен слева и наружной подвздошной вены справа, поверхностной бедренной вены слева, острое течение (ассоциированная SARS-COV-2 инфекцией). Состояние после имплантации кава-фильтра OT 26.01.2022г. Синдром Мэя -Тернера. Летом 2021 года ребенок перенес COVID-19 (ПЦР +). В январе 2022 года находился в контакте с больным COVID-19, отмечалась лихорадка. В конце января внезапно появились сильные боли в левой нижней конечности и подвздошной области, в амбулаторных условиях проведено УЗДГ сосудов нижних конечностей, где был выявлен акустически свежий окклюзионный тромбоз общей подвздошной вены (ОПВ), нисходящий тромбоз нижней подвздошной вены (НПВ), общей бедренной вены (ОБВ) слева. 26.01.2022 госпитализирован B частную клинику "Бикард" с диагнозом: Синдром Мея-Тернера. Тромбоз общей и наружной подвздошных вен слева и наружной подвздошной вены справа. AΦC ассоциированный с CKB. По тяжести состоянии, в экстренном порядке проведена ангиография, в связи с острым тромбозом был имплантирован кава-фильтр проведена инфузияактилизой, антикоагулянтная терапия. На этой терапии: полная посттромботическая реканализация. Через день отмечался рецидив тромбоза, стаз крови в венах голени. Лабораторно маркеры АФС и СКВ: повышение антител к кардиолипинуIgM, IgG, IgАизотипов в высоких титрах; В2 гликопротеину IgM, IgG, ІгАизотипов в высоких титрах, Д-Димер $1 0 0 0 0 \mathrm { { 0 0 } \mathrm { { _ { H T } / \mathrm { { M J } } \mathrm { { _ { \Omega } } } } } }$ CPB- $1 8 0 \mathrm { { _ M T } / \Omega }$, ускоренное до $4 3 \mathrm { { M M } / \mathrm { { q } } }$. Госпитализируется в отделение кардиоревматологии НЦОМиД для уточнения диагноза и подбора терапии. Общее состояние при госпитализации тяжелое. Отек и уплотнение на всем протяжении левой нижней конечности.Гиперемия КОЖИ По внутренней поверхности левой голени, местная гипертермия. В легких дыхание без хрипов.ЧД 18 в мин $\mathrm { S p O 2 } { \cdot } 9 9 \%$. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 88-98 в минуту, АД - 110/70. Живот мягкий, боли вокруг пупка, печень не увеличена. Лабораторно Figure 4goes here. File name: Figure 4General blood test.gpeg Рисунок 4. Показатели анализа крови ОАМ (от 28.03.21): цвет сол/желтый, прозрачная, отн.плотность-1020, реакция кислая, белок нет, глюкоза- отр., эпит пл. 3-4-4, лейкоциты 2-3-4-4, соли оксл. +, анализ мочи по Ничепоренко лейкоциты 2750 ОАМ (от 12.04.21): цвет сол/желтый, прозрачная, отн.плотность-1013, реакция кислая, белок нет, глюкоза- отр., эпит пл. един., лейкоциты 1-1-3, соли оксл. $^ +$ Биохим ан. крови(от 28.03.22): СРБ – 20,0 мг/л, общ билирубин-8,45 мкмоль/л, тимоловая проба- 2,43 ед, общий белок $\mathrm { ~ - ~ } 7 7, 1 \mathrm { ~ \Delta ~ r / p ~ }$, мочевина – 4,51 ммоль/л, креатинин- 68,3 мкмоль/л, сахар крови-5,52; АСТ-63,2, AJT-99,5, АСJО $^ +$, PΦ - oTp., Ca -2,13, Fe – 8,4 ММОЛЬ/л, Р-1,29 (31.03.22): Вр. свертывание по Ли -Уайту – 9'38", ПТВ- $1 4 {, } 3 ^ { \circ }$; ПТИ-85,7%, МНО-1,17, АЧТВ – 25,3", фибриноген– $3 {, } 9 \%$ (04.04.22): ПТВ-12,7"; ПТИ-98,4%, МНО-1,03, АЧТВ – 24,1", фибриноген — 4,2 Биохим ан. крови(от 08.04.22): общ билирубин-7,73 мкмоль/л, тимоловая проба- 3,51 ед, общий белок – 70 $\mathrm { { r / p } }$ мочевина – 5,37 ммоль/л, креатинин- 77,4 мкмоль/л, сахар крови-4,47; ACТ-15, AЛТ-43,0, Са -2,29, Р – 1,43 Таблица 8: Свертывающая система крови <table><tr><td>Дата объединения</td><td>ПТВ</td><td>ПТN</td><td>MНО</td><td>AЧТВ</td><td>Фибриноген</td></tr><tr><td>08.04.2022</td><td>13,1&quot;</td><td>95,2%</td><td>1,06</td><td>24,0&quot;</td><td>4,2%</td></tr><tr><td>12.04.2022</td><td>15,5&quot;</td><td>76,1%</td><td>1,28</td><td>38,0&quot;</td><td>4,3%</td></tr><tr><td>14.04.2022</td><td>15,6&quot;</td><td>75,3%</td><td>1,28</td><td>32,0&quot;</td><td>3,9%</td></tr></table> Аутоиммунная диагностика (om 06.02.2022): Антифосфолипидный синдром АТ к кардиолипину 890,0 МЕ/мл (норма 0-10); антитела к бета-2 гликорпротеину -580,0 ME/ML (норма 0-10); волчаночный антикоагулянт $^ { - 1, 2 3 + }$ Аутоиммунная диагностика(от 31.03.2022): Антитела к кардиолипину IgG -90,46, IgM-35,75, антиядерные антитела на субстрате клеток HELp-2 -свечение отсутствует Генетическое исследование (от 08.02.22): тромбофилия расширенная. Выявлен полиморфизм в гетерозиготной форме, предраспологающий к нарушению обмена фолатов, гипергомоцистинемии. Ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей (от 22.03.22): состояние после имплантации кава-фильтра в области фильтра тромб 23х18 мм. Левая нижняя конечность: данные за окклюзионный тромбоз ОПВ, тромбоз НарПВ, тромбоз OБВ, ПБВ и вен голени с признаками начальной реконализации на ОБв. Артерии кроВоток магистральный не измененный, прослеживается на всем протяжении до стоп. Правая нижняя конечность: глубокие и п/к вены $\mu / \kappa$ проходимые, сжимаемы, компрессионные пробы положительные, клапаны состоятельные. Прокрашивание в режимах ЦДК и ЭД полное. Артерии - кровоток магистральный, не низменный, прослеживается на всем протяжении доступа (рис.5). Figure 5 goes here. File name: Figure 5State after implantation.gpeg Рис. 5. 06.04.22: Состояние после имплантации кава-фильтра, НПВ и зона фильтра проходимые, без признаков тромбоза. Левая нижняя конечность данные за окклюзионный тромбоз ОПВ, тромбоз НПВ, тромбоз OБВ, ПБВ и вен голени с признаками начальной реканализации на ОБВ. Артерии — кРОВОТОК магистральный не измененный, прослеживается на всем протяжении до стоп. ЭКГ: вариант нормы. В отделение проведена терапия: фраксипарин 0,6 x3 π/k №2 > 0,6x 2 π/k N1 >0,6 x3 π/k №1 > 0,6 x2 $\mathrm { \Pi _ { \mathrm { I } } / \mathrm { \times } \mathrm { \mathcal { N } _ { \mathrm { 2 } } } \mathrm { 1 0, 3 \mathrm { \times } 2 \mathrm { \pi / \mathrm { \times } \mathrm { \mathcal { N } _ { \mathrm { 2 } } } \mathrm { 1 0, 3 \mathrm { \times } 1 \mathrm { \pi / \mathrm { \times } \mathrm { \mathrm { N } _ { \mathrm { 2 } } } \mathrm { 1 } } } } } }$; авето $5 0 0 ~ \mathrm { \mathbf { M } } \Gamma \mathrm { ~ \mathbf { X } ~ } 1$ раз в день №об; декса $8 _ { \mathbf { M } \Gamma } 1 6 _ { \mathbf { M } \Gamma } 8 _ { \mathbf { M } \Gamma }$ на фиz.р-ре 100,0 с переходом на медрол в таблетках; цефтри ${ 2, 0 \ \mathbf { \mathbf { \mathbf { \mathbf { B } } } } } / \mathbf { \mathbf { \mathbf { B } } }$ кап. №5; плаквенил 1 таб.в обед №19; местно аппликации с мазью Вишневского; Биовен моно (внутривенный иммуноглобулин) 0,4 гр/кг(курсовая доза в течение 5 дней); варфарин/2таб. $\Im { \cdot } \Im ~ 2$ Tаб утром $\Im \{ \underline { { \mathbf { \sigma } } } 9$; медрол 16мг утр.1 таб.,1 таб обед >утр.1 таб.,1 таб обед,1/2 вечером; аспирин кардио 0,1 вечером; эналаприл $\%$ таб х 2 раза в день $\Re { \underline { { \circ } } } 4 { \% }$ утром №2 В результате лечения состояние мальчика значительно улучшилось, болевой синдром ne беспокоит, визуальных изменений со стороны левой конечности нет, хотя при проведении УзДГ сосудов признаки тромбоза сохраняются, появилась частичная реканализация сосудов. В данном клиническом случае COVID-19 спровоцировал развитие аутоиммунного состояния, подобного АфЛ синдрому, называемого «COVID-19- индуцированный АΦЛ подобный синдром». Антифосфолипидный синдром аутоиммунное заболевание, которое манифестирует как венозный или артериальный тромбоз. Подтверждением данного заболевания явилось повышение титра антител к бета-2-гликопротеину-1 или кардиолипину, повышенная концентрация волчаночного антикоагулянта. У многих пациентов с COуID-19 отмечается удлинение АЧТВ, что может быть маркером повышения уровня волчаночного антикоагулянта (Radke, Frenzelt 2020). Повышение уровня волчаночного антикоагулянта у пациентов с СOVID-19 ассоциируется со значительным увеличением риска тромботических осложнений, данный маркер может быть использован для отбора пациентов, которым целесообразно вводить полную (лечебную) дозу гепарина (Каriкаlаn S. 2022). АФЛ синдром может быть преходящим у генетически предрасположенных пациентов. Катастрофический антифосфолипидный синдром при тяжелом течении СОVIД-19 не исключает вероятности развития B качестве одного И3 проявлений тромбофилии, имеющей место у таких пациентов. d) Клинический случай острого нарушения мозгового кровообращения (Онмк), ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии у ребенка после перенесенной коронавирусной инфекции СОVID-19 Девочка С.А. 2017 года рождения (3 года). Основной диагноз: ОНмк. Ишемический инсульт в бассейне средней МОЗГОВОЙ артерии справа, C диффузным поражением правого полушария, вследствие перенесенной коронавирусной инфекции. Левосторонняя гемиплегия. Сопутствующий: Нефропатия. Антибиотико- ассоциированная диарея. Железодефицитная анемия умеренной степени. Острый фарингит. Двусторонний КОНЪЮНКТИВИТ. Минимальная недостаточность митрального клапана. Ребенок от 6 беременности 5 родов. Беременность протекала на фоне токсикоза до 3-4 месяцев, перенесла ОРВИ в 1 триместре. Состоит на учете с 3 недели. Анализы на ВУЙ - отрицательные. Во время беременности на 2-3 триместре повышалось АД. Роды в сроке 39 недель, экстренные, путем КС по причине повышения АД до САД 210 мм рт ст. ВПР 3400 гр. Закричала сразу, к груди приложена на 2 день, сосала активно. Полученные прививки – по календарю. Наследственность не отягощена. Родственные браки отрицает. Во время беременности принимала йодомарин, элевит, фолиевую кислоту. Ребенок перенес COVID-19 (от 04.07.2020. ПЦР SARSCоV-2 положительный) 28.07.20 утром ребенок стал ВЯЛЫМ, отсутствовал аппетит, отмечалось резкое ограничение движений B левых конечностях. В эТОТ же день обратились в поликлинику по месту жительства, где был однократный приступ судорог на фоне лихорадки. Введен дiaзепам $\mathbf { B } / \mathbf { M }$ ребенок был госпитализирован в реанимацию тяжести состояния B угнетенном сознании, с наличием судорог тонико-клонического характера с потерей сознания, аффектами, на фоне повышения температуры тела до 39 градусов. Присутствовало ограничение движений B левых конечностях, наличие геморрагических высыпаний на нижних конечностях. По тяжести состояние была госпитализирована в реанимацию. Выявлены МРТ признаки энцефалита справа, Онмк по ишемическому типа справа, и выставлен диагноз "Менингоэнцефалит неуточненной этиологии. онмк по ишемическому типу. Двусторонняя пневмония". Получено лечение: антибактериальная, гормональная, инфузионная и симптоматическая терапии. Динамики не наблюдалось, состояние ребенка оставалось тяжелым, температура тела была в пределах 37,7-38,5С. Неврологический статус: Сознание - кома (3 б по ШКГ). Ha осмотр ne reagiruet. Ha звуковые раздражители не реагирует. Череп округлой формы. БР закрыт. Зрачки диаметром средней величины, $\scriptstyle \mathrm { D } = \mathbf { S }$, реакция зрачков на свет отсутствует, $\scriptstyle \mathrm { D = S }$ Движения глазных яблок нет. Косоглазия нет, нистагма ne отмечено. Лицо симметричное. Мышечный тонус понижен по гипотоническому типу во всех конечностях, $\scriptstyle \mathrm { { D < S } }$. Левосторонняя гемиплегия. Сухожильные рефлексы справа снижены, слева отсутствуют. Ригидность затылочных мышц. NIHSS на момент поступления в НЦОМиД (7 день инсульта)- 26 6. NIHSS на 10 день инсульта- 26 6. NIHSS на 17 день инсульта- 21 6. Соматический статус. Состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики и признаков интоксикации. Кожа и видимые слизистые бледной окраски, отмечалась геморрагическая СЫПЬ Ha НИЖНИХ конечностях до 11 дня болезни. Шелушение кожи подушечек пальцев рук и ног и миастения появились на 25 день болезни. Затылочные иоколоушные лимфатические узлы были увеличены, безболезненные. Зев гиперемирован. Носовое дыхание свободное. Над легкими дыхание жесткое. Сердечные ТОНЫ приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, печень и селезёнка не увеличены. Стул жидкий, без патологических примесей, до 6-7 раз в день. Мочеиспускание через мочевой катетер. Питание через назогастральный зонд до 22 дня болезни. После восстановления глотания, у ребенка отмечалась булимия. Данные лабораторного обследования: Исследование мазка на ПЦР СОVID 19 — положительный (от 04.08.20г); Исследование крови на SARS СoV – 2, IgG СOVID 19. – KII 7,8; антитела к коронавирусу SARS CoV − 2, IgM COVID 19 – KI 1,07 (ot 21.08.20r). Ферритин – 82,1; нг/млД – димер 5,10 мг/мл; Фибриноген «А» - 9,4 г/л вр. рекальцификации 115, ПТВ 20, ПТИ 80,0; МНО 1,2; АЧТВ 40. общий белок - $4 0 {, } 0 \Gamma / \mathrm { { I I } }$ прокальцитонин $0 {, } 6 ~ \mathrm { H T / M J }$ СРБ отрицательный. Данные инструментального обследования: MPT oT 31.07.20r. признаки, наиболее вероятно, как проявление энцефалита справа. Не исключено ОНмК по ишемическому типу. <table><tr><td>Figure 6 goes here. File name: Figure 6MRI from 31.07.2020.gpeg</td><td>Figure 7 goes here. File name: Figure 7MRI from 31.07.2020.gpeg</td></tr><tr><td colspan="2">Рис. 6, 7. MPT or 31.07.2020 r. - пиизники, наhandовся ворotingо, кас появлесни справа. He是我国OHMK по Ишемechиму ТПИ.</td></tr></table> Figure 8,9 goes here. File name: Figure 6 MRI Angiography from 07.08.2020.gpeg Рис. 8, 9. МРТ ангиография от 07.08.2020г – картина обеднения конечных ветвей средних и задних мозговых артерий с обеих сторон. Гипоплазия поперечного синуса слева УЗИ головного мозга – тромбоз в БСМА справа эхо КГ- минимальная недостаточность митрального клапана, тахикардия. ЭКГ- ритм синусовый. чСС 160 уд. в мин. Э0С отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенограмма органов грудной клетки: двусторонняя прикорневая пневмония. Лечение патогенетическое (антиагрегантная и гормонотерапия), симптоматическое (HПBС, инфузионная и антибиотикотерапии). После проведенной терапии отмечалась положительная динамика: Ферритин - $3 0 {, } 8 4 ~ \mathrm { \ H T / M J }$ Dдимер - 0,53; Фибриноген А - 4,6. На рентгенограмме органов грудной клетки в динамике определяется инфильтрация с обеих сторон в стадии рассасывания. №IHSS (36 день инсульта)- 13 6. Данный клинический случай является подтверждением ВОЗМОЖНОГО нарушения МОЗГОВОГО кровообращения вследствие перенесенной коронавирусной инфекции. Поражение ЦНС в данном случае может быть следствием мультивоспалительного синдрома, при котором поражаются сразу несколько систем детского организма. Разумеется, ВОЗМОЖНЫ другие причины ишемического инсульта y детей, например, анатомические особенности сосудов. Хотя дети переносят СОVID-19 легче взрослых, B rедkих случаях y HИХ развиваются опасные неврологические синдромы. Каk показал международный экспертный обзор, опубликованный в TheLancet, y пациентов младшего возраста, переболевших COVID-19, ВОЗМОЖНЫ поражения головного мозга (вплоть до инсульта), нервной ткани и позвоночника (ReyesGil M. 2019; ESO 2023; Bowles L. 2020; Harzallahl. 2020) Антикоагулянтная терапия желательно должна быть представлена пероральным прiеmом антикоагулянтных препаратов и мониторироваться показателями МНо и АЧТВ ежедневно в остром периоде инсульта. ## I. Обсуждение Высокая частота артериальных тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с новой коронавирусной инфекцией SARS-СоV-2, свидетельствует о необходимости углубленного изучения патогенетических моментов прокоагулянтного статуса и более рационального подхода K профилактическим мероприятиям у данной категории лиц. Кроме Того, значимость нарушений свертываемости крови у детей, перенесших СОVIД-19, становится Bce более очевидной, поскольку у значительной части пациентов развиваются, иногда нераспознанные, венозные артериальные тромбоэмболические осложнения. Тромбообразование (артериальные и венозные тромбозы, микро- и макро-) у пациентов, перенесших COVID-19, может быть вызвано эндотелиальной дисфункцией эндотелиитом, «ЦИТОКИНОВЫМ штормом, гипоксическим повреждением, гиперкоагуляцией и/или повышенной активностью тромбоцитов. На сегодняшний день роль хронического воспаления (в первую очередь, эндотелиита – васкулита с микротромбозами микроциркуляторными нарушениями) и других иммунных реакций считается главной теорией патогенеза постковидного синдрома. С повышенным тромбообразованием связана высокая частота тромботических осложнений ковидной инфекции, обусловленных повышением факторов прокоагуляции, таких как фибриноген, D-димер, протромбиновое время. Bce это определяет сложность подбора медикаментозной патогенетической терапии данной вирусной инфекции, в частности применения антикоагулянтов, вследствие риска геморрагических осложнений, как в остром периоде заболевания, так и после – в форме отсроченных тромбэмболических осложнений. Исходя из результатов исследования, можно сделать заключение о необходимости строго применять фармакологическую профилактику тромбозов у всех пациентов, перенесших СоуIД-19, группы риска, и настоятельно рекомендовать профилактические дозы антикоагулянтов. Ha сегодняшний день особо актуальным остается вопрос: является ли постковидный синдром осложнением COVID-19 ИЛИ продолжающимся патологическим процессом, чТО является принципиальным условием для обоснования тактики ведения пациентов. ## IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представляя ряд клинических случаев тромботических осложнений y детей после переneсенной COVID-19, авторы стремились подтвердить теоретические предположения о вероятности таких осложнений и их разнообразии. В данном сообщении отражены варианты тромботических осложнений после коронавирусной инфекции у детей с ВПС, а также случаи тромбозов вен конечностей и - сосудов мозга у детей с неблагополучным преморбидным фоном. - С нашей точки зрения, представленные данные должны аргументировать клиницистов на возможное более раннее применение превентивных мер по отношению к тромботическим осложнениям у всех пациентов, перенесших инфекцию СоуIД-19, а также на раннее выявление начальных признаков таких осложнений. - В связи с этим необходима разработка и апробация алгоритмов профилактики тромботических осложнений у детей с перенесенной новой коронавирусной инфекцией независимо от ее тяжести. - На данном этапе еще предстоит дальнейшее обобщение клинического материала по ближайшим и отдаленным исходам тромбозов сосудов различных систем организма, что будет основой и доказательной базой необходимости совершенствования лечения и реабилитации ПОСТКОВИДНЫХ осложнений, обусловленных формированием дефектов гемостаза. ### ИНФОРМИРОВАННЕ СОГЛАСИЕ «OT пациента (родителя, законного представителя) получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения (дата подписания ДД.ММ.ГГГГ)»). #### ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ Клиническое наблюдение выполнено в рамках Научно-исследовательской работы Национального Центра охраны материнства и детства при финансовой поддержке Министерства образования и науки Кыргызской Республики, Конфликт интересов отсутствует.

Generating HTML Viewer...