Ophthalmological and Psychological Sequelae in Children Investigated in the Retinopathy of Prematurity Program between 2002 and 2010

Metodología: Se realizó un estudio de Investigación-desarrollo, descripto y de corte transversal en el Hospital Clínico Quirúrgico Universitario "Arnaldo Milión Castro" de la Ciudad de Santa Clara en el periodo compendio desde septiembre del 2018 hasta septiembre del 2020.

I. INTRODUCCION

a retinopatía del premato (ROP, siglas en inglés) es una hermedad vasoproliferativa de origen multifactorial. (1-3)

Los primeros indicios datan de 1940 cuando el Dr. Steward reconoce la patología (4). En páíSES industrializados se describen dos epidemias de la misma, la tercera es la que se vivéactualmente en páíSES en vías deesorrollo, particularmente en América Latina (5-7).

El principal factor de riesgo es la inmadurez vascular, niños prematosos especiallymente con menos de 1 500g de peso al nacer y/o menos de 30 semanas de gestación (8), cuando menos son el peso y la edad gestacional mayor es la incidencia (9-12). también se han asociadootiros como la fluctuacion en la oxigenacion temprana (hiperoxia e hipoxia) (13-15) que aunado al desequilibrio de los factores de recimiento,lorevaran a la neoformacion de vasos(16-17),la apnea, acidosis metabolica, sepsis, transfusiones sanguineas, la hemorragia intraventricular, ventilacion mecancia, la persistencia del ducto arterioso (5, 18, 19), de gran importancia puis es el origen de mas de la mitad de las conditiones patologicas del recien nacimiento (20), las drogas y la genética. (5) Losstudios futuros que hayan uso de la genomica podriany ser utiles para la identificacion de factores geneticos relevantes. (21)

Los niños con ROPienen multibles alteraciones oftalmológicas como erros refractivos altos, catarata y glaucoma, numerosas secuelas en el segmento posterior, hasta la ceguera por desprendimiento de la retina (22,23).

Muchos niños preterminos tienen problemas con la atencion, la memoria, el procesamento complejo del lenguaje, el razonamento no verbal, las habilidades viso-perceptuales, functions executivas, la relacion personal y social y en la calidad de la lecto-escritura, lo que occasiona, muchas vezes, trastornos espécíficos del aprendizaje,asicamente dificultades paralalectura y la escritura (dislexia y disgracia) que interferen en el aprendizaje, la conducta y su rendimiento escolar. ${}^{(24)}$ Cada bebé esdistinctao losdemás yalgunosuenotenereirosgo dealteraciones psicológicas ${}^{(25)}$ porque los gestos y las conductas socialesrequireden de retroalimentaciónvisual,por tanto,su falta parcial o totalpone al nino en situacion de riesgo. ${}^{(26)}$ Losdeficits que se produzcanapartirdesteos trastornosvan aafectarlosámbitos personal, socialy académico,ylacapacidadfuncional delindividualo porelresto de suvida. ${}^{(27,28)}$

En Cuba, el perfeccionamento del Programa Materno Infantil, ha hecho possible que cada vez sobrevivan más niños con pesos inferiores a los 1250 gramos, augmentando la morbilidad de la ROP,[29] que es la prima causa de ceguera infantil: 16 de cada 100 niños pesquisados cada año desarrollan la enfermedad y se alcanza una tasa de sobre vida del $91\mathrm{\%}$. La implementacion del protocolo de investigacion nacional y el descrollo scientico technological en las terapias desciousores intensivos neonatales del pais permiten que se logre este resultado.[5]

La prevencion y la pesquisa de la ceguera por ROP es un programa internacional que se implementa en Cuba a finales del ano 2002. Villa Clara es pionera en este programa de intervencion para el seguiniento y el control de los pacientes afectados, (29) puis un numero significativo que desarrollan ROP tendrá resultados visuales (14,5%) y estructurales (9,1%) desfavorables, haya o no recibido tratamiento, por tanto, el esmero en el seguiniento debe ser grande. (30)

Motivado por este y no haberoodestudios preliminares sobre la morbilidad en este grupo de pacientes pesquisados en la proxincia, se decide hacer una investigacion para saber cuales son las secuelas oftalmologicas y psicológicas en los pacientes que nacimiento de partos prematos y que fueeron pesquisados en el Programa de retinopatía de la prematuridad en el Hospital Materno "Mariana Grajales" de Villa Clara en el periodo compendio del ayo 2002 al 2010.

II. MÉTODO

Se realizó un estudio de Investigación-desarrollo, descripto y de corte transversal. La populateddad por los 45 pacientes pesquisados en el Programa de retinopatía de la prematuridad desdeel ano2002yhastaelano2010, que se enquiryran en las edades escolares de 7 a 17 años y que presentaron algo nth estado de ROP. La quod conformeda por los 30 pacientes con los que se pudo contactar y acudieron a la consultanta lo de Oftalmologia como de Psicologia en los años 2018-2020.

a) Métodos de obtencion de la informacion

Previo consentimiento informado de los padres de cada niño se les realizó una entrevista personal y se confeciónó una historia clínica para lo que fueon interrogados sobre aspectos relacionados con los antecedentes perinatales, se registró el estado del aparato visual que se evaluó mediante la realización del examen oftalmológico en el Hospital Clínico Quirúrgico Universitario "Arnaldo Milián Castro". Se derivaron hacía la Consulta de Psicología del Hospital Pediátrico "José Luis Miranda" para evaluar las alteraciones psicológicas de pacientes mediante la realización de varias pruebas psicométricas.

b) Variables

Peso al nacer:

Edad gestacional:

Factores de riesgo al nacer:

Estádio clínico de ROP:

Edad en el momento del estudio:

Examen oftalmológico en el momento del estudio:

Agudeza visual

Examen refractivo

Fondo de ojo por oftalmoscopia binocular indirecta

Alteraciones psicológicas:

c) Procesamente de la información

Las variables fueron tipificadas y los datos vertidos en bases de datos en Excel del paquete Microsoft Office 10 e importadas al programa estadístico SPSS 15 para su estudio. Se realizó análisis estadístico utilizing medidas de resumen para variables, determinándose Frequencias absolutas, percentajes, media, mediana, valor minimum y máximo. Las variables@categoricas se analizaron con la prueba no paramétrica de independencia Chi cuadrado $(X^2)$ y la prueba exacta de Fisher. Para una confiabilidad del $95\mathrm{\%}$ si (0,05) se rechaza Ho. Los resultados fueron interpretados mediante tablas y figuras.

III. RÉSULTADOS

Grupo de edad	Sexo				Total	%
	Masculino	%	Femenino	%
De 7 a 11	5	16,67	5	16,67	10	33,33
De 12 a 17	9	30	11	36,67	20	66,67
Total	14	46,67	16	53,33	30	100

Grupo de edad	Sexo				Total	%
	Masculino	%	Femenino	%
De 7 a 11	5	16,67	5	16,67	10	33,33
De 12 a 17	9	30	11	36,67	20	66,67
Total	14	46,67	16	53,33	30	100

La{returnestuvoconstituid por30 pacientes,el $53,33\mathrm{\%}$ corresponde al sexo femenino.El grupode edad que con mayor fecuencia fue el comprendido entre los 12 y los 17 años (66,67%). El promedio de edad fue de 12,6 años, con desviación estándar de 3,03 años.

Peso al nacer	Edad gestacional en semanas								Total	%
	Menos de 30	%	De 30 a 31,6	%	De 32 a 34,6	%	De 35 a 36,6	%
Menos de 1 000	1	3,33	0	0	0	0	1	3,33	2	6,67
De 1 000 a 1 249	5	16,67	0	0	2	6,67	0	0	7	23,33
De 1 250 a 1 499	0	0	7	23,33	2	6,67	1	3,33	10	33,33
De 1 500 a 1 699	0	0	2	6,67	0	0	1	3,33	3	10
De 1 700 y más	0	0	1	3,33	3	10	4	13,33	8	26,67
Total	6	20	10	33,33	7	23,33	7	23,33	30	100

El $33,33\mathrm{\%}$ del total de la nació con un peso entre 1 250gr y 1 499gr, de igual forma el $33,33\mathrm{\%}$ nació entre las 30 semanas y las 31,6 semanas de gestación. Hubo asociacion significativa entre el peso al nacer y laidad gestacional .

Fuente: historia clínica

Gráfico 1: Distribución de la populatede segun el estadio clnico de ROP

El $60\mathrm{\%}$ de los pacientes se clasificaron en el estado 1 de ROP. Solo el $13\mathrm{\%}$ evolución a estado $3+$ y hubo solamente 1 paciente en estado 4 $(3,33\mathrm{\%})$; no hubo pacientes clasificados en el estado 5.

Factores de riesgo al nacer	Frecuencia	%
Gemelaridad	8	26,67
Síndrome de disfunción respiratoria	5	16,67
Transfusion	6	20,00
Oxigenoterapia	26	86,67
Ventilación artificial	4	13,33
Infecciones	10	33,33
Íctero	4	13,33
Otos	3	10

Todoos los pacientes presentaron factores de riesgo al nacer, la oxigenoterapia fue el más representativo (86,67%). Se encontrararonotiros factores de riesgo al nacer pero no resultaron frecuentes.

Afectación visual	Estado clínico de ROP										Total	%
	1	%	2	%	3	%	3+	%	4	%
Normal	9	30,00	1	3,33	1	3,33	0	0,00	0	0,00	11	36,67
Ligera	7	23,33	0	0,00	1	3,33	1	3,33	0	0,00	9	30,00
Moderada	1	3,33	1	3,33	1	3,33	1	3,33	0	0,00	4	13,33
Severa	1	3,33	0	0,00	2	6,67	2	6,67	1	3,33	6	20,00
Total	18	60,00	2	6,67	5	16,67	4	13,33	1	3,33	30	100,00

En el 36,67% de los pacientes la agudeza visual fue normal, de ellos 9 clasificados en estado 1 de ROP, del 30% de los pacientes con afectacion visual ligera 7 estaban clasificados en estado 1 de ROP y solo el 20% tuvo afectacion visual severa. La afectacion visual estuvo significativamente asociada al estado clnico de ROP .

Refracción	Estadío clínico de ROP									Total	%
	1	%	2	%	3	%	3+	%	4	%
Astigmatismo hipermetrópico	12	40,00	2	6,67	1	3,33	1	3,33	0	0,00	16
Astigmatismo miópico	3	10,00	0	0,00	3	10,00	2	6,67	1	3,33	9
Ambliopía	1	3,33	0	0,00	0	0,00	0	0,00	0	0,00	1
Anisometropía	2	6,67	0	0,00	1	3,33	1	3,33	0	0,00	4
Total	18	60,00	2	6,67	5	16,67	4	13,33	1	3,33	30

El $53,33\mathrm{\%}$ Tiene astigmatismo hipermetrópico, de ellos 12 en el estado 1 de ROP, con astigmatismo miopico se diagnóstico el $30\mathrm{\%}$ de los pacientes y solo el $3,3\mathrm{\%}$ tuvo ambliopía. No se observó asociación significativa entre la refraction y el estado de ROP .

Tabla 6: Hallazgos en el fondo de ojo por oftalmoscopia binocular indirecta según el estádio clínico de ROP

Hallazgos en el fondo de ojo	Estadóos de ROP					Total	%	Estadístico exacto de Fisher	P
	1	2	3	3+	4
Palidez del disco	1	1	3	2	0	7	23,33	10,051	0,014
Ectopia macular	0	0	3	2	1	6	20,00	15,200	0,001
Ectopia papilar	0	0	1	2	0	3	10,00	8,917	0,039
Retinopatía miópica	3	0	0	0	0	3	10,00	2,311	1,000
Lesiones de crioterapia	0	0	4	0	1	5	16,67	17,882	0,002
Lesiones de láser	0	1	1	4	0	6	20,00	13,723	0,002
Ninguno	15	0	0	0	0	15	50,00
Otros	0	0	0	1	1	2	6,67	6,493	0,110

El $50\mathrm{\%}$ de los pacientes no presentó lesiones en el fondo de ojo. El $23,33\mathrm{\%}$ tuvo calidrez del disco y el $20\mathrm{\%}$ ectopia macular, en ambos la fecuencia fue mayor en la ROP 3, la retinopatía miópica se presentó en el

10% de los casos, todos en estudio 1. Como secueras de los tratimientos se observaron lesiones por la crioterapia y láser; En todos los hallazgos se observó una relacion significativa con el grado ROP.

Gráfico 2: Distribución de la calidad de alteraciones psicológicas relacionadas

Las alteraciones más observadas fueron los trastornos en la organicidad (76,67%), los trastornos de memoria y atencion 56,67% la mayoría con ROP 1 (13); El trastorno en la autoestima fue el menos freciente, presente en el 10% de los pacientes. La asociacion entre these trastornos y el estado clínico de ROP fuesteadistically significativo solo para los trastornos en la autoestima y de personalidad .

IV. DISCUSión

La pplacion en estudio estuvo constituida por 30 pacientes, predomino el sexo feminino, con el $53.33\mathrm{\%}$,aquece la diferencia entre ambos sexos no fue significativa. Este no coincide con M.A.De la FuenteTorres (22) ni con la Dra.Luvia Curbelo Quinones (9) whence en sus estudio fue mas frecuente el sexo masculino, lo que peut estar en asociacion con la realizacion que se presente en esodos años en cada region respecto a los nacimientoos de cada sexo, algo que ocurre de forma aleatoria sin guardar relation con algo en specifico.A la luz de los conocimientos actuales no se demuestra influencia del sexo en el desarrollo de la ROP.

Dentro de los factores que incrementan el riesgo para plagiarar ROP se encontrartran indudamente laidad gestacional y el peso al nacer. En este estudio el peso al nacer más representativo, con el $33,33\mathrm{\%}$, fue el de 1 250gr a 1 499gr. Este resultado es similar al que obtiene Heladia Garcia (30) en su estudio en el que los recien nacios analizados se encontrartran más frecuentemente con peso $\le 1$ 250g y

\leq 1 500g. Otro trabajo que avala esto es el de la Dra. Luvia Curbelo Quinones (9) donde el mayor por ciento está entre los de 1 000 y 1 500g al nacer. La Dra. Berta Beauge Valeriano (5) tampoco difiere totalmente porque el grupo en segundo lugar en frecuencia fue el de 1 700gr y más.

El $33.33\mathrm{\%}$ de los pacientes nacimiento de 30 a 31,6 semanas de gestación. Esteado estuve en concordancia con various estudios como el de Roberto Chaskel (27) que evidencia una mayor Frequencia en los menos de 32 semanas, asi como en el de M.A. De la Fuente-Torres (22) con mayor prevalencia de ROP en los prematos moderados entre 32 y 33 semanas, edades gestaciones muy semejantes a las informadas porotiros País en vias de desarrollo.

La Dra. Luvia Curbelo Quinones (9) también obtiene que la edad gestacional igual o menor a 32 semanas predominina en el $72,2\mathrm{\%}$ de los reciens nacios que desarrollaron ROP. Se observó una asociación significativa entre el peso al nacer y la edad gestacional, y sucede de igual forma en todas las bibliografías revisadas.

Todo los niños estudiados presentaron factores de riesgo al nacer. Esto coincide con el trabajo de Heladia García y cols (30) en el que todos los pacientes tienen una o más comorbididades. también se comporta similar la Frequencia de la oxigenoterapia que fue, con gran diferencia, el más representativo de los factores de riesgo al nacer en este estudio, presente en 26 pacientes. Se coincidido además con la Dra. Luvia Curbelo Quiñones y cols (9) porque en su trabajo el 94,4% de los pacientes con ROP recubió oxigenoterapia.

Se demostró asociación estadística entre el uso de oxígeno y la aparición de esta complicación, mucho más frecuente en los pacientes que recibieron oxígeno. Globalmente se ha demostrado que a mayor tiempo de oxigenoterapia sin control oximétrico y a mayor concentración de oxígeno inspirados mayores son las posibilidades de padecer la ROP.

Fueron frecuentes también las infecciones, presentes en el $33,33\mathrm{\%}$, lo que coincidio con las Dras. Berta Beauge Valeriano (5) y Luvia Curbelo Quinones (9) porque en sus estudio this es un factor de riesgo encontrado en various pacientes.

En este trabajo siguió en Frequencia la gemelaridad, presente en el 26,67%; sin embargo, en ninguno de los problemas revisados se encontró referido este factor de riesgo.

Se encontraron en este estudio otros factores de riesgo al nacer como la hemorragia intraventricular, solamente en un paciente, por lo tanto, es muy infrecuente, lo que está en desacuerdo con lo planteado por la Dra. Luvia Curbelo Quiñones,[9]que lo señala de alta incidencia en su trabajo, lo que pueda estar en asociación con la cantidad de pacientes que estudió nacidos con una edad gestacional de 10 semanas o más antes del momento clave porque estos tienen un riesgo más elevado de presentar este tipo de sangrado.

El $60\mathrm{\%}$ de los pacientes se clasificaron en el estado 1 de ROP y solo uno se clasificó en el estado 4, no hubo ningún paciente en estado 5. Estos resultados se comportaron de forma muy similar al estudio realizado por Heladia García y cols (30), la mayoría de los pacientes presentan estados 1 y 2, ninguno tuvo ROP 4 y 5.

Referente a la refraccion de los pacientes que se relacionó con los Estados de ROP, no se presentó miopia e hipermetropía de forma aislada, siempre estuve asociada a Astigmatismo, y resultó el más freciente el astigmatismo hipermetrólico en el 53,33%, seguido del 30% con astigmatismo miopico, con más Frequencia en el estado 1 y 2 de ROP.

En las bibliografías revisadas hacer referencia a la miopia como el defecto refractivo más frecuente, lo que está en descuerdo con nuestros resultados. Tal es el caso de la Dra. Berta Beauge Valeriano (5) que destaca la miopia en 51 niños de su estudio e hipermetropía en 12. Los resultados de este trabajo coinciden con al referir la alta incidencia de astigmatismo en la ROP.

De los pacientes el $50\mathrm{\%}$ no presentaron lesiones en el fondo de ojo, todos en estudio 1 de ROP, lo que no se comportó de forma semejante al estudio de Brenda Sarita López-Almarala y collaboradores (22) en el que solo un paciente no tiene alteraciones en el fondo de ojo, lo que se debe a la calidad de niños que en su investigación se clasifican en Estados más graves de ROP.

En este estudio el $23,33\mathrm{\%}$ de los pacientes presentaron calidez del disco al examen fisico y el $20\mathrm{\%}$ ectopia macular, en ambos la fecuencia fue mayor en el ROP en estado 3. En el trabajo anteriorsmente Mentionado solo un niño presente ectopia macular.

Secuelas por los tratimientos aplicados se observaron en 5 niños por la crioterapia y en 6 por el tratimiento con láser,ado muy similar al del estudio referido anteriorsmente en el que 10 niños presentaron cicatrices provocadas por el láser o la crioterapia.

En este estudio los pacientes fueron derivados a la Consulta de Psicología en la que se le realizaron test psicológicos en dependencia de las posibilidades de cada paciente.

Las alteraciones más observadas fueron los trastornos en la organicidad en el 76,67%, seguidos de los trastornos de memoria y de atencion que se observaron en el 56,67%, también con mayor Frequencia en los pacientes con ROP 1.

No se encontraron muchos estudios al respecto, pero se tienen resultados similares al realizado por Jorge Alexander Ríos-Flórez y cols (26). Refiere que los pacientes presentan criterios de déficit de atencion con hiperactividad (lasegunda dificultad en fecuencia que se encontró en nuestra investigacion) y Mentiona dificultades en el aprendizaje, presente en 6 de nuestros pacientes. En su estudio los niños sufren de problemas emotionales como conductas de aislamento, depresion y cuadros de somatizacion, algo que no concuerda con lo encontrar en este trabajo. Señala dificultades en el ambito socioaefectivo, con lo que si se coincidio, puis 11 pacientes presentaron problemas de afectividad y 3 de autoestima; esteultimate fue el trastorno con menor fecuencia.

Es de gran importancia conocer estas alteraciones porque provocaran en niños mayores dificultades en el descrollo de habilidades sociales y de compañeroismo, tanto en ambientes sociales como famiales.

V. CONCLUSIONES

La ROP se observa con más Frequencia en niños nácidos conidad gestacional de 10 semanas o más por debajo del, lo que está influenciado por la coexistencia de otros factores de riesgo perinatales, como la oxigenoterapia.

Los niños que presentaron estadios avanzados de la enfermedad fueron los de mayores secueras en la esfera visual y psicológica, resultó el más frecuente el astigmatismo hipermétrpico, seguido del $30\mathrm{\%}$ con astigmatismo miopico, con más Frequencia en el estudio 1 y 2 de ROP.

La esfera psicológica también está alterada, al menos en algunos aspecto, en todos los niños, Las alteraciones más observadas fueeron los trastornos en la organicidad, memoria y de atencion que se observaron también con mayor Frequencia en los pacientes con ROP 1.

Contribución de autores

• Dra. Zoila Farias Falcon: tutora de la tesis Recoleccion y examen de los datos
• Dra. Dailenys Peña Mollineda, confeción de la tesis final

Lic. Gladys Diosdada Membrides Pérez: Optometrista del proyecto

Lic. Yipsi Ruiz Vega: Optometrista del proyecto